经方的合方运用思路与体会----史欣德
经方的合方运用思路与体会----史欣德
2020-08-13 10:35阅读：227

____风清云淡____
散淡之人
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史欣德
（中国中医科学院研究生院，东直门南小街16号，100035）
经方合方应用的目的是为了适应更为复杂的病证。临床实际情况是复杂病证远多于单一病证。故合方应用的机会也远多于单一用方的机会。
方剂的联合应用思路源于仲景。仲景《伤寒论》中共有3首合方，即桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤，分别是桂枝汤与麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤的合方。提示桂枝汤是合方应用的一首重要方剂。
近年来，受黄煌教授方证体质观的启发，笔者以桂枝汤或其类方配合其他经典名方治疗多种慢性顽固性疾病，取得了较好的临床疗效，下面将部分案例与体会介绍如下：
1、桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤——治疗哮喘
陈庆琳，女，49岁，南京人。2008年3月9日初诊。
哮喘反复发作十余年，长期用“氨茶碱”，近加重1月，西药不能控制。病人面色紫暗，目睛突出，形体肥胖（曾是运动员，体格健硕，病后体重增加十余公斤），胸闷，喘憋，夜间难以平卧，咳嗽甚，喉间痰鸣，心烦，恶寒多汗，手足冷，便干，大便无力，皮肤干燥，下肢肌肤甲错，下肢拘挛。舌紫暗，苔白腻，脉浮弱。
处方：桂枝10g，白芍10g，川朴10g，杏仁10g，制半夏15g，苏梗10g，茯苓15g，炙甘草5g，生姜6片，红枣6枚。五剂。
2008.3.17复诊：述服上方一剂喘即平，可以平卧安睡，自己已停服“氨茶碱”，汗出较前减少，恶寒止，喉间哮鸣音明显减少，大便已不干，舌暗，苔转薄白，脉弦寸弱。上方半夏减至10g，又连续服用14剂后发作完全控制。
2、桂枝汤合半夏厚朴汤——治疗过敏性鼻炎
曹某某，女，7岁，四川绵阳人，2008年5月28日初诊。
患者晨起喷嚏频作4年，每遇粉尘、寒冷空气刺激后尤为明显，到处诊治疗效不显。平素汗多，手足易凉；食欲欠佳，胃口不开；睡眠正常，二便尚好。查：体型中等，肤色偏白，触诊手凉，舌质淡红，舌苔中根白腻，脉滑。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏10g，茯苓10g， 川朴10g，苏梗10g，生姜3片，小红枣5枚，五剂，水煎服，每日一剂。
二诊（6月8日）：患者电话告知，五剂药后喷嚏明显减少，好转近七成。嘱上方再进，每剂服2天。药后患者病情大有改善，随访至今，未见复发。
3、桂枝汤合四逆散、黄芩汤、四妙散——治疗慢性腹泻
张某某，男，21岁，河北唐山人。2010年4月7日初诊。
患者腹泻一年余，每天4次左右，平时脐下二寸部位腹痛，痛则欲泻，多于半夜至凌晨发作。同时自觉乏力，尾骶部酸胀，睾丸胀痛，打喷嚏时也会牵扯到，阴囊潮湿，受凉后阴囊紧缩，阴部抽痛，需要下蹲按揉一会症状才能缓解。口干，心烦，小腿酸胀无力，怕阴冷，喜阳光，后背拔罐时呈紫色痕迹。察患者体格较壮，肤色黑暗，掌色暗紫，平时少汗，舌淡紫，苔根黄腻，偏干，脉沉而细弦。
处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，枳实12g，黄芩10g，苍术15g，黄柏10g，生薏仁15g，川牛膝15g，生姜5片，红枣3枚。
复诊时患者告知：第一天服完药后腋窝开始出汗，第二天轻微运动就能出汗了。服完5剂药后便前腹痛明显缓解，大便转为每天两次，早晚各一次，凌晨不再腹泻。其他症状不缓。遂改用桂枝加芍药（附子）汤合四妙散、内补当归建中汤：
肉桂10g，白芍20g，炙甘草6g，当归10g，熟附子10g，苍术30g，黄柏10g，生薏仁15g，茯苓15g，川牛膝15g，生姜5片，红枣3枚。
五剂药后自觉身体与手脚的冷感明显好转，大便一天2次，基本成型，便前腹痛已消，唯小腹还有轻微的不舒服或发胀感，身体乏力减轻，尾骶部酸胀感觉减轻，所有的症状都减轻了很多，表示非常感谢。
4、桂枝加芍药汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、四妙散——治疗阴囊湿疹
黎辉，男，33岁，南京人。2009年4月10日初诊。
主诉大腿内侧与外阴皮肤潮红，阴囊湿痒一月余，伴盗汗，小便黄赤。患者体格较壮实，肤色偏暗，长期坐着工作，经常饮酒应酬，生活不规律，主食吃得很少。因为电话诊治，故舌脉不明。
处方：桂枝5g，赤芍10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），丹皮10g，茯苓10g，苍术15g，黄柏10g，生苡仁30g，川牛膝10g，土茯苓30g，生姜3片，红枣3枚。
服药10剂后阴囊湿痒、盗汗、小便黄赤等情况消失，但外阴潮红现象减轻。原方又服10剂后来电话告知：效果非常好，已基本痊愈。
5、桂枝汤合玉屏风散——治疗蛋白尿、血尿
张某，男，30岁，河南平顶山人。2008年1月2日初诊。
患者于七年前体检时发现蛋白尿，当时无任何自觉症状，未治疗。一年前开始出现乏力，头昏目胀，手胀，腰酸。半年前就诊于某西医院，诊断为蛋白尿待查。给予洛汀新口服，但尿蛋白检查仍时消时现，尿常规多次检查异常：RBC25～150，尿蛋白定性（+～＋＋）。就诊时主诉：腰酸时作，劳累后加重；易疲劳，怕冷，多汗，头昏胀，项强，目眵多；小腹连及腰部有冷感，足底胀；大便偏稀，小便黄，有灼热感。患者体型壮实，但面色偏黑无光泽，双下肢不肿；舌淡紫，苔薄，脉尺弦。当时认为病属中焦虚弱，兼夹肝经湿热。故用了小建中汤与龙胆泻肝汤的合方。结果服药七剂后症状改善不明显。
复诊时又详细询问了患者的症状，诉平时怕风冷，头中有发空感觉，不能久视。仔细体会脉象，发现浮细无力。认为营卫两虚，清阳不升当属主要问题。随改用桂枝加葛根汤合玉屏风散加味，处方：桂枝10g，白芍12g，葛根20g，炙甘草5g，生黄芪20g，白术10g，防风10g，当归10g，黄芩10g，生姜3片，小红枣4枚。5剂。另：补中益气丸，每次8粒，每日2次。
结果复诊时患者非常高兴，诉汤药口感甚好，体力明显改善，两天前爬长城都不觉疲惫，项强已松，头中发空感觉消失，腰酸减轻，大便成形。已停用西药。见其面部黑气已退，光泽重现，舌淡，苔薄，脉较前有力。复查尿常规：RBC50，尿蛋白定性（－）。后以此方为基本方，每日一剂或两日一剂坚持服用两个多月后，于2008年5月23日复查尿常规全部正常，面色与精神状态与初诊时判若两人。嘱坚持服药一年，以巩固疗效。
6、桂枝汤加龙骨牡蛎汤合选奇汤、玉屏风散——治疗顽固性失眠
朱某某，男，50岁，中学老师，北京丰台区人。2008年2月20日初诊。
患者失眠史十多年，近一年来失眠情况加重，入睡难，每夜最多睡1～2小时，用过大量中西药物，效果始终不明显。就诊时愁眉苦脸，一脸憔悴，不修边幅，对治疗毫无信心。当时观察到患者面色无华，黄暗，鼻头暗红，有疖疮，疼痛，已很长时间；平素汗多，复视二年余，鼻塞流黄涕，受凉后加重，偶有头疼；心烦，胃口尚好；下肢发凉，大便易稀，容易小腿抽搐。舌质淡红，舌苔根薄腻，脉浮大少力。有鼻窦炎及鼻息肉手术史。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，防风10g，羌活6g，黄芩12g，清半夏10g，生黄芪10g，茯苓12g，葛根15g，生姜3片，小红枣5枚，5剂，水煎服，每日一剂。
2月27日复诊时患者非常高兴，因药后每夜已可入睡4～5小时，视力改善，黄涕减少，鼻上疖疮肿消痛止，小腿抽筋止。上方去葛根，加白术10g。再服七剂。
因路程较远，自已连续服了10剂，于3月12日再次复诊，已判若两人，神清气爽，理了发，面色红润，喜笑言开。述服药10剂每夜已能入睡6～7小时，复视好转，鼻塞、黄涕减少，脚不凉，大便成形。在原方基础上加防风、丹参、银花。嘱视情况间断服药。后随访称：劳累后失眠时有反复，但服用本方一二剂即能改善，十余年失眠顽疾告愈。
7、桂枝汤合导痰汤——治疗中风后遗症
顾某某，男，48岁，南京人。2009年8月6日初诊。
患者于2009年初中风（脑血栓），经西医治疗后病情控制出院，但后遗语言口齿欠清，反应不灵敏，脸部麻木，耳朵有不舒服的折叠感，晨起目多眦，牙龈出血，口中粘而不清爽，清晨小便较黄，髋关节紧张感，大腿肌肉僵硬，活动欠利，动作缓慢。曾采用中医汤剂与针灸治疗，但效果一直不显著。
就诊时了解到患者为中学体育教师，患病前运动量较大，出汗多，运动出汗后常洗冷水澡。身高1.8米左右，体格壮实，但肤色黄暗，无光泽，表情淡漠，舌淡而胖，苔薄白，舌尖微向左歪，脉浮而软。
处方：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，炙远志6g，清半夏15g，茯苓20g，陈皮6g，连翘15g，枳实6g，姜竹茹15g，天南星6g，石菖蒲15g。
患者服上方12剂后自觉口水特别清爽，脸部麻木感明显缓解，特别是耳朵折叠感明显改善，其他症状不消。改用桂枝加龙骨牡蛎汤合导痰汤：
桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，煅龙牡15g，生黄芪15g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，枳壳6g，天南星6g，连翘12g，天麻10g。
又服12剂，自觉效果非常明显，髋关节紧张明显缓解，大腿肌肉僵硬开始松解，清晨小便很清。在此方基础上略有小变动，坚持服药半年后，除天气变化时有肢体不适感外，所有症状基本消失，反应灵敏，入冬也不再怕冷，夏天也不再怕空调，睡眠与食欲均正常，自觉体质明显增强，已正常上班。后改用桂枝加黄芪汤与五苓散、当归芍药散的合方，两日一剂善后。
8、桂枝加葛根汤合四妙散——斑秃
郑某某，男，32岁，北京人。2010年５月11日初诊。
发现后头一处斑秃如一元钱硬币大小已一月，平素自觉腰腹部有冰凉感，腿酸，运动后加重，项强，梦中心悸，便稀，喜甜食，舌淡红，苔根白腻，脉浮弦略滑。
处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，葛根15g，苍术15g，黄柏10g，生薏仁15g，怀牛膝15g，生姜3片，红枣5枚。
服药十剂后来邮件称：汤药非常有效，原本梦中心悸的感觉消失了，腿也不那么酸了，头上的斑秃也基本好了。只是腰腹仍冰凉，大热天睡觉也要盖被子。嘱继续服用原方。
9、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗口腔溃疡
侯百川，男，34岁，北京人。2010年1月13日初诊。
患者近两年来经常出现口腔溃疡，平素口中粘，齿衄，汗多，矢气秽，手足冷，双脚大趾感觉拘紧不适，唇色紫红，舌红赤紫，苔薄白，脉浮。身高中等，体型偏瘦。面色无华，经常感觉乏力，精神萎靡，工作效率不高。
处方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草5g，清半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，连翘15g，神曲15g，焦山楂15g，生姜3片，红枣3枚。5剂。
1月20日复诊面色明显改善，主诉口腔溃疡消失，口臭减轻，盗汗止，双脚大趾有通开的感觉，乏力感明显减轻，工作精力增强，舌红，苔薄，脉浮。要求再配十四剂。嘱症状减轻后减量或间断服。
10、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗慢性湿疹
崔××，女，11岁，河北廊坊人。2007年12月12日初诊。
患者因反复发作牙龈肿痛一年来就诊。当时观察到患者皮肤白，体形偏瘦，手足非常冷，掌色紫暗，但唇红，左上牙龈处高肿明显，口臭，同时发现其双上肢肘关节外侧部位各有一约4×4cm2大小，左小腿外侧前缘有一约5×8cm2大小，右小腿外侧后缘有两块约3×4cm2大小皮疹，皮肤增厚，暗红色，有明显抓痕，少量血痂与渗液。舌质红，舌苔薄白而干，脉浮滑。问诊了解到患者平素出汗很多，经常胃痛，但可自行缓解，皮疹瘙痒难忍，夜晚入睡后加重，影响睡眠，胃口尚好，喜甜食，二便正常。当时家长只要求为其治疗牙病，因皮肤病正在某院皮肤科诊治，已辗转就诊于数家医院疗效不显，同时也正在服汤药（察汤剂多为清热燥湿，祛风止痒类药物）。随告知牙龈肿痛与皮肤病为同一问题，嘱只服一种汤药，牙好了，皮肤病渐渐也会好。
处方：桂枝6g，白芍12g，生甘草6g，神曲15g，焦山楂15g，茯苓10g，清半夏10g，陈皮6g，连翘15g，黄芩10g，生姜3片，小红枣4枚，5剂，水煎服，每日一剂。
一周后复诊述：服上方一剂后齿龈肿痛即减轻，五剂后完全消肿，口中异味消失，出汗明显减少，皮疹瘙痒感缓解。又服14剂后，四肢皮疹面积明显缩小，尤以上肢明显，已消退近七成，色转淡红，瘙痒继续减轻，夜间时磨牙，出汗仍偏多。原方去陈皮，加煅龙骨15g，煅牡蛎15g，厚朴10g，苏梗10g。又服20剂后，牙龈肿痛再未发作，两肘皮疹完全消失，双腿皮疹仅留极少皮损。又服药15剂后皮疹完全消失。随访一年未复发。
体会：
以上案例均是以桂枝汤或桂枝加芍药汤为基本方，配伍其他名方所治愈的病例。这些病例的共同特点是：
1、病程长，反复不愈；
2、外观体形上有壮实者，也有瘦弱者，但均面色暗而无光泽，舌色多淡暗，少数舌红；
3、全身疲劳，精力不足；
4、入冬手足冷，或易出汗，或怕风冷，受寒易腹痛；对粉尘、寒冷刺激敏感，容易喷嚏；
5、不喜冷饮，大多喜欢甜食；
6、大便偏稀者多；
7、有太阳膀胱经部位的疼痛症，小腿易抽搐；
8、脉象多浮而细，或浮大无力；
9、生活习惯不良，如久坐少动、经常聚餐大量饮酒，汗出洗冷水澡，或冷水洗头，熬夜，工作劳心，长期主食量不足等情况。
以上特点均为桂枝汤（中焦虚弱，阴阳营卫两伤）的体质特征。这种体质的形成，有的是先天的，正如黄煌教授在《中医十大类方》一书中所描述的：“体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细……”也有后天形成的，故“壮士”也有，多因长期摄生不当，由壮士变成了“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”。这类体质状况的人，如果感受了其他外邪，或饮食失宜，或情志不调等，所形成的疾病往往反复难愈，呈慢性过程，治疗上如果不兼顾体质，单一治病，很难取效。所以通常要在桂枝汤及其加味方（桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤）、中虚者在桂枝加芍药汤（小建中汤、内补当归建中汤）的基础上配合相应的治病方剂同用，才能取得满意的疗效。
近年来，本人临床经常合用的方剂主要有半夏厚朴汤、黄芩汤、四逆散、保和丸、四妙丸、玉屏风散等。具体运用情况见下表：
合用方
方源
兼夹病机
兼病兼症
半夏厚朴汤
《金匮要略》
痰气交阻
慢性腹泻、哮喘，表现为胸闷，咽中痰阻感，气喘，腹胀，情绪波动易腹泻，食欲差
黄芩汤
《伤寒论》
胆热
腹痛，腹泻，口干
四逆散
《伤寒论》
阳郁
汗原多后少，腹胀，腹泻，脉伏
桂枝茯苓丸
《金匮要略》
下焦瘀血
小腹会阴部疼痛，痛经
导痰汤
《传信适用方》
痰蒙清阳
失眠，头晕，心悸，言语不清
玉屏风散
《医方类聚引究原方》
表虚失固
乏力，多汗，怕风，鼻塞清涕
选奇汤
《兰室秘藏》
膀胱经郁热
鼻塞脓涕，前额或眉棱骨痛，后项痛
保和丸
《丹溪心法》
食积
口臭、口腔溃疡，牙龈肿痛，矢气臭，唇周、前额部位的暗红色痤疮、四肢阳明经部位的皮疹
四妙丸
《成方便读》
下焦湿热
下肢酸软无力，溲黄，阴部皮肤潮红湿痒，脚气，苔根黄腻
除以上述方剂外，与桂枝汤配合同用的处方还有很多，尚需大家临床慢慢摸索体会，特别是与桂枝汤有交叉药的方剂更应关注。