李士懋巧用“薛氏4号方”的经验
恩师李士懋教授临证首分虚实，善用经方，在“脉学”、“伤寒”、“温病”、“心脑血管病”等方面造诣颇深。李师临证以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的标准与纲领，降低了脉诊学习的难度，同时逐渐形成了“凭脉辨证”的治疗特色。现将李师凭脉巧用“薛氏4号方”的经验介绍如下，以飨同道。
1经方之出处
薛氏4号方出自薛生白《湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。薛氏自注道：“此条乃湿邪夹风者，风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳”。
2经方之释义
李师认为本条病机实为湿热侵淫经络脉遂，导致气血阻遏，化风则口噤、拘急。方中以地龙为君，其性味咸、寒，主归肝、脾、膀胱经，善行走窜，且其性偏寒，熄风止痉、通络止痛，为治疗痹证首选之药。臣以秦艽、威灵仙祛湿通经止痛，秦艽为风家润药，《本草正义》言：“盖秦艽既能外行于关节，亦能内达于下焦，故宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出，昔人每谓秦艽为风家润药，其意指此”；威灵仙善于祛风通经络，《药品化义》曰：“能升能降，走而不守，宣通十二经络，凡痰湿壅滞经络而形成的骨节疼痛或肿，或麻木，用此疏通经络壅滞之血滞、痰瘀，便能消散。因其性凉又微苦，对风湿之邪郁遏日久化热者亦相宜。”佐以黄连、滑石，清利湿热，湿热之生源于脾胃，故取一味黄连专清中焦之湿热；滑石可使湿热之邪从小便而去，正所谓“祛湿不利小便非其治也”。使以海风藤、丝瓜络、苍耳子清化湿热、宣通脉络。其中苍耳子亦是祛风除湿之圣药，《本草备要》言其“上通脑顶，下行足膝，外达皮肤”，可见其辛散之性尤强。诸药合用清热祛湿，通络止痛。
3凭脉辨证之标准
李师将此方扩展应用于湿热侵淫经络脉遂痹症，经几十年的临床验证，揣摩总结出该方“凭脉辨证”的标准，具体如下：（1）脉：濡数，或濡滑数，或弦滑数，濡主湿盛，滑数主湿热，弦为风为气滞为痛，为经筋或痉或痛之象。然其脉必按之有力，方可辨为邪气实。切记以“脉沉取有力为邪气实，无力为正虚”作为脉诊纲要，如脉弦濡滑而无力者，当为虚看，不在此列。（2）舌：典型为舌质红苔黄，或黄腻，亦可见正常，或淡红。湿热内蕴上蒸则舌红苔黄腻，湿热内蕴或流走他处，未得向上熏蒸，则舌质舌苔可表现正常、甚至表现为舌淡胖大的假寒之象。（3）症状：凡湿热侵入经络脉遂，气血阻遏导致肌肉、筋骨、关节疼痛，或麻木、肿胀、肢挛、肢痿不用、肌僵、肌肉消烁、湿热转筋、痉搐、口眼喎斜等等，但见一症便是。其湿热在脏腑而不在经络脉遂，不表现以肢体经络肌肉为主的症状，反以脘腹胀满、胸满痞闷、呕恶不食、嗳腐便秘等症为主者，不在此列。（4）随症化裁：病变在上肢者加桑枝、姜黄、葛根等引药上达；病变在下肢者加牛膝、海桐皮等引药下行；湿重者加苍术、蚕沙、萆薢等化湿通经；热重者加薏米、防己等清利湿热；痛重者蜈蚣、全蝎、乌蛇等通经止痛。
4验案举隅
4.1湿热上窜之肩周炎案
吴某，男，32岁。冷冻肉食店老板。2009年2月25日初诊。患者肩胛疼痛3年，严重时牵带肘臂不可屈伸，手关节疼痛遇寒加重，于某医院查类风湿因子阴性。诊断为肩周炎，给予非甾体类解热镇痛药，初服可缓解，常服效已不显。来诊时舌质红、苔白腻，脉弦滑数有力。辨证属湿热上窜，阻闭经脉。予以薛氏4号方化裁。处方：地龙15g，秦艽10g，威灵仙10g，滑石15g，苍耳子10g，丝瓜络10g，海风藤18g，黄连10g，桑枝15g，葛根15g。7剂。常法煎服。二诊：服药后痛减，脉仍弦滑数。上方加乌蛇15g、蜈蚣10条。共调理1个半月，已基本恢复正常。按：《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。该患者每日晨起骑摩托进货，又经常来回于冰柜中取物，造成肩胛疼痛，遇冷加重，当辨证为寒痹，何以辨为湿热痹？痹者，关节经络不通而痛者也。造成痹证的原因不外虚实两种，外感六淫之邪，凡能阻滞经络关节，导致气血不得濡养温煦经筋，皆可致痹；内伤阴阳气血津液不足，导致经筋不荣，亦可致痹。该案脉弦为气滞、痹阻不痛之象，滑为痰湿，数而有力主热，湿邪夹杂火热之邪，可随火热之性循经而游走全身上下致痛，结合舌质红苔白腻，故辨证为湿热痹阻。如脉弦滑数而无力，以脉“沉取有力为邪实，无力为正虚”的辨脉纲领，当为阳虚痰凝所致，不能当湿热看待。如为寒凝，脉当沉拘或沉紧有力。此案始为寒湿邪气内浸，久而化热，湿热痹阻阳气，阳气不得外达以温煦经筋，故而关节遇冷而痛，此案湿热上窜肩胛，故肩臂疼痛，而实非寒凝所致，所以判断全凭脉象而得。治以“薛氏4号方”化裁以清利痰热，祛其壅塞，使阳气通达而痹痛自愈。方中因其病位在上所以加桑枝、葛根引药上行、解痉通痹、祛湿止痛；二诊症减，脉证未变，故守原方，加入蜈蚣、乌蛇，以加强解痉通络止痛之效。
4.2湿热下侵之坐骨神经痛案
李某，男，29岁，销售员。2008年12月6日初诊。患者因1个星期前等公交车受寒，次日腰腿疼痛，经某医院诊断为坐骨神经痛，服温补肾阳中药酒后日渐加重。来诊时见患者形体偏胖，面色发红，腰腿疼痛难忍，屈伸不利，起身艰难，舌淡苔薄，诊其脉濡滑数大有力。辨证属湿热下侵，痹阻经脉。法宜：清利湿热，通经止痛。以薛氏4号方加减。处方：地龙15g，秦艽10g，威灵仙10g，滑石15g，苍耳子10g，丝瓜络10g，海风藤18g，黄连10g，海桐皮15g，生石膏30g（先煎），川牛膝15g，丹参15g。4剂。水煎服，1日3次，1日1剂半。服药后第2天已能下床，第3天已不痛，但脉仍见滑数，知湿热未尽，上方去石膏，改1日1剂，后3剂而愈。按：此病本为感受风寒所致，常规思维当以温经宣痹为大法，何以清化湿热而愈？患者形体偏胖为湿盛体质，加之服用温补药酒，寒邪入里化热，无形之热邪与有形之湿邪杂合下注，而致经脉痹阻作痛。又言湿热之证当舌红苔黄腻，此舌淡苔薄，似为寒象，又作何解释？湿热为病，可黏滞痹阻于经筋，亦可随火热之性走窜。湿热上窜熏蒸舌面，则舌红苔黄腻；湿热蕴伏于内，阳气不能上煦，其舌故可见寒象。本案所以辨证为湿热证者，全凭脉象为要。脉濡主湿，滑主热，大而有力为热邪壅盛，充炽外越之势，可知湿热痹阻，且热邪较盛，故以“薛氏4号方”清化湿热、通经止痛，加石膏折其无形之热邪，加海桐皮、牛膝增强祛湿止痛之功，加丹参者，一可活血通经，二可防热邪耗伤阴血，三可防诸凉药冰伏之患。《脉要精微论》云：“大则病进”，因脉大为病急进之象，故日服3次，急急祛邪，防其传变为要。
4.3湿热淫络之肩—手综合征案
苏某，男，54岁。2006年3月17日初诊。患者于2004年8月因急性心肌梗死，安冠脉支架一个，另一处因闭塞，无法安支架。2006年3月13日心电图示：ST：V2-3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前叶脱垂，重度闭合不全，左心房扩大，合并三尖轻度关闭不全。现服消心痛、倍他乐克、达爽等。手僵胀麻痛已2年，经某医院诊断为陈旧性心肌梗死，肩—手综合征。目前晨起手僵胀麻痛、牙痛、口干，走快则胸闷，停则缓，继走则汗出。脉濡而大，舌较暗红，苔稍厚。辨证属：湿热侵淫经络。法宜：化湿清热通经。方宗薛氏4号方化裁。处方：地龙15g，炒苍耳子12g，防己12g，滑石15g，秦艽10g，丝瓜络10g，晚蚕砂12g，黄连10g，威灵仙10g，海风藤18g，苍术10g，薏米30g。常法煎服。至2006年4月14日，共服上方28剂，胸闷、手胀痛已不着，脉濡滑已不大，再予上方加减14剂而愈。按：何以诊为湿热侵淫经络？因濡而大，濡主湿，大主热，且苔较厚，故断为湿热。其主症为手胀麻痛、牙痛，乃湿热在络；经络不通，邪窜心络，故兼有胸闷。诊为湿热侵淫经络为主，故方取自薛氏4号方，以清化湿热，疏风通经，苍术、薏米、晚蚕砂，有取吴瑭宣痹汤之意，以增强清化湿热、宣痹止痛之功效。末诊症状大减，而脉濡滑已不大，湿热之热势得减，而未清，故守方应用，终获神效。
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