T1结直肠癌ESD治愈性切除的病理标准(摘译）
河内洋 中野薰 癌研有明病院临床病理中心病理部
原文载于《消化器内视镜》 2020年第9期， 《ESD后处理》专辑
注：本文对结直肠癌ESD切除后的病理评价标准进行了简要概括。文中对于粘膜下侵犯浸润深度测量方法的归纳简明扼要，易于掌握。另外作者对于扩大pT1b癌内镜治疗适应症的问题提出了非常有意义的见解。
2019年版的大肠癌治疗指南中，大肠病变的内镜下粘膜下层剥离术（ESD）的适应症是：内镜粘膜切除术（EMR）整块切除困难的病变，直径2cm以上，怀疑癌变的病变。推荐由熟练的内镜医生进行。
对于大肠病变进行ESD治疗后的病理诊断，其基本内容与EMR和息肉切除术是相同的：组织类型的诊断，病变有无残留，有无复发、转移风险。这类病理评价采用的标准，称为“病理学的治愈性切除判定标准”。
本文针对内镜切除大肠病变的病理学治愈性切除判定标准进行概述，介绍了有关是否追加手术的最新观点。
大肠病变的病理学治愈性切除判定标准
针对pT1大肠癌的内镜切除，是否为治愈性切除，对非治愈性切除是否有必要追加治疗，2019年版的大肠癌治疗指南中做了说明：
1. 垂直切缘阳性的情况，强烈推荐追加外科切除
2. 垂直切缘阴性时，切除标本行组织学检查：（1）pT1b（SM浸润深度1000um以上）；（2）脉管侵犯阳性；（3）低分化腺癌，印戒细胞癌、粘液癌；（4）浸润部分的肿瘤芽分级BD2/3，4种因素中存在1个因素时，推荐行肠切除+淋巴结清扫作为追加治疗（弱推荐）。
但是，在病理学上，需要对切缘（特别是垂直切缘）、浸润深度（含粘膜下层浸润深度）、脉管侵犯（淋巴管侵犯及静脉侵犯）、组织类型及分化程度、侵袭前端肿瘤芽进行评价。
将这些病理因子纳入指南是从2009年开始的，基于之前积累的观点，2019年版也没有变更。除垂直切缘外，笔者在本杂志31卷10号中总结了各病理组织学所见的意义、判定方法，判定上的问题点。本文简要叙述要点。
对pT1癌的粘膜下层浸润深度的判定，根据内镜或肉眼评价有蒂、无蒂的区别和病理组织学评价的粘膜肌层的状态而不同。前者主要由内镜医生判断，后者由病理医生判断（图1，图2）。问题是这种方法略显粗糙，对粘膜肌层的状态进行评价很难，病理医生之间的判定有可能不同。从肿瘤表面测量（测量肿瘤厚度）的情况下，数值有可能过高。是否能推测肌层这点很重要（图2B-D）。
A 有蒂病变。存在粘膜肌层错综分布时，区分头部浸润（1）与蒂部浸润（2）。无粘膜肌层错综分布时，按无蒂（广基）病变处理。
B-D无蒂（广基病变）。能够推测黏膜肌层走行时，测量真性粘膜下层浸润深度（B）。黏膜肌层走行推测困难/不可能时，对于粘膜下层露出的病变（C），测量的肿瘤厚度（t）为真实的粘膜下层浸润深度（d）减去脱落的粘膜下层浸润成分的厚度（x）（t=d-x）。保持有粘膜内成分的病变（D），测量的肿瘤厚度（t）为真实的粘膜下层浸润深度（d）加上粘膜内肿瘤成分的厚度（m）（t=d+m）。
关于脉管侵犯（淋巴管侵犯、静脉侵犯），这个定义本身没有问题，但判断者间的再现性可能会有问题。对于淋巴管侵犯，大部分都是可以用HE染色来判定的，不过对于淋巴管内皮细胞，D2-40的免疫组化染色有时是有用的。D2-40一般被用来确认HE染色判定的淋巴管侵袭，但也可发现HE染色发现困难的微小的淋巴管侵袭，与HE染色相比阳性率可有提高（图3a，b）。但是，通过找出HE染色中难以判定的淋巴管侵袭巢，淋巴管侵袭做为淋巴结转移风险因子的权重降低的可能性也令人担忧。静脉侵犯被认为是位于动脉附近的边界清楚的肿瘤细胞巢，但仅用HE染色难以判定，使用弹性纤维染色时判断更为容易。使用哪种染色，如何使用由病理医生来把握。尤其对于淋巴管浸润，几乎仅通过HE染色就可以判断。病理医生有时也可酌情判断不做D2-40染色。如何基于病理组织学所见来处置病变，需要内镜医生与病理医生密切合作。
组织类型和分化程度方面，低分化腺癌、印戒细胞癌、粘液癌被认为是淋巴结转移的危险因素。低分化腺癌是指没有或缺少腺管形成的实性细胞巢。指南中，当这些发现是肿瘤的主要成分（优势表现）的情况下，判定为低分化腺癌、印戒细胞癌、粘液癌。但是，在实际的病例中，几乎都是以高分化、中分化成分为主体的，低分化成分为主要成分的病变频率较低。所以根据组织型、分化度判断为淋巴结转移高风险（考虑追加肠切除）的机会很少。在组合型/分化度的评价方法中，也有不取决于量的多少，而是以分化度最低的成分作为其病变的分化度（最低分化度）的想法。根据味冈等人的统计，根据优势像判断被认为是低分化腺癌、印环细胞癌、粘液癌的只占全体的4.3%，但按最低分化度的话则为23.2%，与脉管侵犯阳性（23.6%）、肿瘤芽BD2/3（26.6%）为同等的危险因素。如后所述，采用最低分化度作为风险评价的有用性已有报告，也是今后的指南中应该探讨的事项。
有关肿瘤芽判定，存在HE染色判定困难的问题。特别是在侵袭前沿，存在炎症细胞高度浸润，伴随成纤维细胞增生的情况下，很难识别癌细胞。根据大肠癌治疗指南，在根据HE染色判定肿瘤出芽grading的基础上，再判断是否适合追加治疗，所以现状是只能用HE染色进行判定。另一方面，使用细胞角蛋白（CK）抗体进行免疫染色的话，就会清楚地识别到显示有散在浸润的小癌巢，很多病理医生觉得这一的话肿瘤芽的评价更为容易（图3c.d）。也有报告说在再现性方面优于HE染色。虽然免疫组化成本增加，但考虑到其好处很大，今后会进行讨论。不过也有需要注意的地方。用免疫组化染色评价肿瘤芽，比起HE染色，可以发现更多的癌巢。在Takamatsu及笔者之前的分析中，根据CK免疫组化的判定，HE染色中也发现了约2倍数量的肿瘤芽癌巢，因此不能直接使用指南的标准（BD2/3时考虑追加）。根据CK免疫组化染色的判定，只将1个视野中存在10个以上肿瘤芽（即BD3）做为淋巴结转高风险（考虑追加肠切除）是妥当的。如何设定新标准是今后考虑将CK免疫组化染色作为肿瘤芽评价的标准化方法时难以回避的课题。
根据病理组织学所见决定追加治疗方针的问题点与最近的观点
现行指南中做为“弱推荐”的追加肠切除对象的病例的比例达到T1大肠癌的85%以上。但对所有这些病例进行外科手术的淋巴结转移率仅为14%，86%的病例没有转移。没有成为追加肠切除对象的病例群体的转移率可以控制在不到1%，从这一点上看指南是有用的。希望对考虑追加肠切除的群体进行更好的筛选。代表性的方法是对各种病理组织学表现进行加权，进行风险分层的试验。
大肠癌研究会多中心共同项目研究“1000μm以上的SM深部浸润癌转移风险的分层（味冈项目）”是风险分层的尝试中应该特别提到的。该研究中粘膜下层浸润距离在1000μm以上（pT1b）的大肠癌1675例，不足1000μm（pT1a）的大肠癌382例，研究对象共计2057例。针对3名作为消化道病理专家的病理医生（味冈、大仓、池上）对HE标本的审查结果进行了分析。结果显示，即使是pT1b癌，如果脉管侵犯阴性、肿瘤出芽轻度、低分化细胞巢阴性，淋巴结转移阳性率也低于1.3%（672例中9例，95%CI 0.6-2.5）。也就是说，即使是pT1b癌，如果其它因子都是阴性的话，也有可能通过内镜治疗根治。该结果有望减少追加外科手术的病例数量，并为实现严格筛选高危群体而做出巨大贡献。ESD是一种使大型病变可以整块切除，可以达到深部切缘（垂直切缘）阴性的操作，对实现pT1b癌内镜治疗适应症范围的扩大可以做出贡献。
pT1b癌中没有其他病理学风险因子的病变称为low-iskpT1b癌，有观点认为其是内镜治疗适应症扩大的群体。根据上述味冈项目的研究结果，假定将low-risk pT1b癌视为内镜治疗适应症的情况下，依据现行指南的内镜治疗根治组323例（其中淋巴结转移1例，0.3%），low-risk pT1b癌组672例（淋巴结转移9例，1.3%），共计995例，总的转移数为10例（1.0%）。虽说要以准确度高的病理诊断为前提，但在2057例病例中有995例（48.4%）可以期待通过内镜治疗来根治，这一点非常值得关注。
不过，将low-isk pT1b群的概念一般化还为时过早。根据味冈项目的结果，对于病理专家的高准确度的复核诊断，在全体病理医生中是否可以期待同样的结果，至今还没有进行验证。顺便说一下，笔者利用大肠癌研究会的肿瘤芽诊断回顾项目研究（只统计数据不进行病理诊断复核的研究）的队列进行了研究，发现与low-risk pT1b相符合的群体的淋巴结转移率为5.9%（236例中14例），还不能说足以将其作为内镜治疗根治的群体。在临床实际上，pT1b癌，即粘膜下层浸润距离超过1000μm的病变中，可能存在更多的脉管侵犯和肿瘤芽。即使将其忽略的情况下，pT1b癌还是包含在高风险群体中。也就是说，采用pT1b（粘膜下层浸润距离1000μm以上）来判断，可以认为也是在忽略其它因子，具有将其作为“安全网”的意义。要将Low-risk pT1b癌作为内镜治疗适应症，须以其它相关病理学因子的诊断准确度得到进一步验证为前提。
为了筛选出更为精准的高风险群体，与以往的基于病理组织学因子的风险评估有所不同的新观点会今后变得更为重要。Takamatsu等的报告中介绍了使用机器学习来尝试评价pT1癌的淋巴结转移风险的一个案例。他们使用397例pT1大肠癌的CK免疫染色标本，在机器学习中创建了淋巴结转移预测模型。根据分析结果，将转移风险分成low、intermediate、high三组，其分别占整体的61%、29%、10%，淋巴结转移率分别为2.1%、14.3%、28.2%。Low risk群的转移率有待进一步改善，但全部病例中近60%可能成为内镜治疗的对象。期待今后构建出精度更高的预测模型。我想不需要再对以往病理学的淋巴结转移风险因子进行评价的日子不远了。