只因病历上少写一句话 医院赔偿了近5万
提起书写病历，不少医生深恶痛疾。切齿痛恨之余，难免生出敷衍之心，能少写就少写，能省略就省略。可是，不认真书写病历，后果很严重。以下案例就给大家上了生动的一课：病历上少写一句话，医院赔偿了近5万。
怀孕约2月的廖女士，不幸遭遇交通事故，开始腹痛，到市医院就诊，进行保胎。
后又见红，廖女士再到另外一家医院某妇产医院门诊就诊。超声检查提示，早孕（符合8w+3d），胎心搏动可，羊水正常。
该医院门诊给出的诊断为：早孕，先兆流产。给出的处置建议为：药引+钳刮。次日，对廖女士进行了人工流产。
没想到，廖女士流产后一直腹痛，3个月内辗转多家医院，包括曾到涉事妇产医院询问并治疗，腹痛仍然没有去除。
最后，廖女士再次来到市医院住院治疗。经检查，发现有少量胎盘组织残留于宫角处，并发生坏死、机化，粘连于宫腔内。市医院为其行彩超引导下电吸刮宫术，出院诊断：1.宫腔残留2.子宫内膜炎3.女性盆腔炎4.一侧输卵管切除术后。
廖女士认为涉事妇产医院存在过错，导致自己反复就医，增加了治疗费用，花费了时间，起诉妇产医院，要求赔医疗费、误工费、护理费、精神损害赔偿等各项经济损失，共计6万余元。司法鉴定后认为：
1、医院门诊病历书写不规范：缺乏患者现病史、既往史（特别是孕产史）、查体情况等记载；
2、病历没有记录患者的妊娠意愿：超声检查提示胎心搏动可，未见明显异常情况。按照《妇产科学》教科书，应首先询问是否保胎。若患者方提出不予保胎，应在病历中明确记载及签字确认。但是，医院病历没有记录患者的妊娠意愿。
3、诊疗和医学建议存不足：根据外院的检查结果，结合其受孕和流产史，应重点围绕尽可能通畅左侧输卵管进行干预，进一步给予宫腔镜、经阴彩超等检查，或建议上级医院就诊及早处理。而医院仅予以宫颈疏通治疗，诊疗和医学建议存不足，且与廖女士人工流产术后反复就医有一定的因果关系，且为主要原因。
据此，一审法院认为，涉事妇产医院人工流产术前未尽到告知义务，未有取得廖女士明确的知情同意，应负担围绕终止妊娠方案诊疗行为的费用及损失，共4.8万余元。
涉事妇产医院不服判决，提起上诉。二审驳回上诉，维持了原判。
病历不仅是诊疗过程的如实记录，一旦发生医疗纠纷，更是判断谁是谁非的重要凭证。你敢轻视病历书写，病历定要你好看，这些年栽在病历书写上的医生不在少数：
一不足六个月的先心病患儿，到某三甲医院就诊，两次手术后死亡，患儿家属状告医院。法院认为，一是病历中虽记录已向家属交代病情，但并没有家属签字的书面告知文书；二是《尸检同意书》无原告签字，对患儿死因医院无法证明自己无过错。故判医院承担40%的责任，赔偿近41万元。医院赔的钱，通常会按比例分配到科室或者个人。
下面这位医生则更惨，因未规范修改病历，被吊销行医执照。产妇方某于某年12月31日顺利分娩。产后出血较多，医嘱输血400ml。后产妇出血又有增多，上级医生决定给予输血800ml。值班医生则将备血单和输血单上原来400毫升的4直接涂改成8…。次日产妇死亡，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，因输血量不足导致出血性休克而死亡。死者家属与医院起冲突，并向公安机关报案。公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。最后，值班医生被开除党籍，又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，14位相关人员被处分。
上述廖女士流产相关纠纷，也主要是因缺少患者签字的流产处置书面同意书，才承担了赔偿责任。
所以，医护人员书写病历一定要严肃认真、知情同意必须一丝不苟。否则，就是在给自己挖坑！
专家、病案、图书馆，堪称协和“三宝”。为何协和会将医生们痛恨的病历看成镇店之宝？
医学泰斗张孝骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”
据此来看，写病历还是利在当代功在千秋之事。所以，协和对病历书写提出了近乎苛刻的五个要求：
一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识；
二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点；
三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性；
四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历；
五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。
协和在病历书写上所体现出来的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，代代相传，哺育了一代又一代优秀医师的成长。
所以，书写病历，虽很繁琐，但却是一件很高大上的事情，虽不必沐浴斋戒后怀着一颗虔诚的心再开始书写，但认真对待还是很有必要。
（环球医学编辑：丁好奇）