升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术步骤

  1.取静脉 仰卧,两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm,在股动脉内侧,作一长切口,显露大隐静脉,用剪刀仔细剥离,切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1],各分支尽可能钳夹后切断,在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1~3]或在金属夹间切断,再在其近侧细线结扎,结扎勿太靠近主干,亦不可用电凝以免损伤内膜。

  在卵圆窝处,用4或7号丝线结扎,切断大隐静脉。若移植一条血管,需切取长20cm,移植两条血管,需长40cm。取下静脉后,用16号平头针插入静脉远端,慢慢注入含肝素的生理盐水,检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄,任何漏口用3-0~4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜,以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后,以冷肝素血充盈大隐静脉,置于4℃生理盐水中备用。

  2.建立体外循环 在切取大隐静脉的同时,建立体外循环。

  3.显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉,如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图4],又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

  4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段,在冠状动脉的远端,找出血管,选择适当吻合的部位,用利刀作一纵行切口,切开后再用剪刀扩大,切口长度约为血管直径的两倍[图5-1~2]。

  5.阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流,可用小纱布推子轻压切口的两端;若血流较多而影响手术操作时,可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管,轻加牵引以阻断血流[图6]。

  6.大隐静脉冠状动脉吻合 将移植的大隐静脉段倒置,使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合,以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合;直径较小者则用间断缝合;但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线,然后在一侧做连续缝合1/3圈,另侧缝合其余的2/3[图7]。吻合时应内膜对内膜,既要缝得紧密不漏血,又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕,注射肝素液于移植的大隐静脉段内,并即复温,开放主动脉阻断钳,使心脏复跳。

  7.大隐静脉升主动脉吻合 待循环稳定后,用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上,切除一小块椭圆形切口,若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口,通常升主动脉可容纳3个吻合口[图8]。

  随后,将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐,在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合[图9-1~3],暂不结扎,沿吻合口之半周做连续缝合;再用另一针做对侧的连续缝合,最后留1~2针,松开大隐静脉段上的血管阻断钳,让血液回流以排除气泡,然后缓缓开放主动脉侧壁钳,结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。

  8.关闭胸部切口 吻合口缝合妥当,情况平稳后,缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。

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