小肠恶性肿瘤 在美国如何治疗?

小肠恶性肿瘤是最罕见的癌症类型之一,仅占所有胃肠道癌症的2%。由于患者数量少,以及肿瘤类型(包括腺癌,类癌,肉瘤和淋巴瘤)异质性的限制,研究小肠癌患者的自然史和预后受到阻碍。这些肿瘤亚型中,每种都有其独特的临床表现,因此,治疗方法也各不相同。小肠恶性肿瘤很难被发现,一般情况下,发现恶性病变时,肿瘤已经发生转移,或者在其他诊断或肠梗阻时,通过手术才被发现。

约98%的小肠肿瘤属于腺癌,类癌瘤,淋巴瘤或肉瘤/ 胃肠道间质瘤(间质瘤)中的一种。本文主要关注的是腺癌,因为腺癌是美国很常见的小肠恶性肿瘤的组织学类型。 本文也将简要讨论肉瘤。

放疗和化疗

由于小肠癌的患病率低,评估化疗治疗小肠癌的疗效的临床试验数量很少。

这方面规模很大的研究是1984年Jigyasu等研究者的报告,其中包含14位转移性小肠腺癌患者,这些患者接受了21种化疗方案的治疗,其中大多数患者使用了5-氟尿嘧啶(5-FU)。试验中共有2例轻微反应和1例部分反应,中位生存期为9个月。

1984年,研究者对65例小肠腺癌患者做了回顾,Ouriel和Adams的报告中,6例接受5-FU方案治疗的转移性疾病患者,平均生存期为10.7个月;而有4例没有接受化疗的转移性疾病患者,平均生存期为4个月。 另外6例复发性疾病患者接受了化疗,平均生存期为11.5个月,而21例未接受化疗的复发性疾病患者,平均生存期为7.9个月。

Crawley等研究者在1998年一项英国研究报告中,回顾了8例晚期小肠腺癌患者的治疗:使用基于5-FU的输注方案治疗,研究人员发现,方案有效率为37.5%,中位生存期为13个月。

日本Nakanoko等研究者发表了一项研究,他们得出的结论是,对不能切除的肿瘤患者,进行辅助性手术切除和化疗可能是一种有效的治疗方法。

新发现的对结直肠癌有效的药物也可能对小肠腺癌有效。

Polyzos及其他研究人员在2003年提出,3名对5-FU无反应的难治性小肠腺癌患者,接受了挽救性伊立替康治疗。两名患者取得了轻微的反应,症状有所改善。

同样,在2003年,Bettini及其同事发现FOLFOX 4方案(即联合输注5-FU,奥沙利铂和亚叶酸钙)作为辅助化疗,对于3例伴有乳糜泻、并手术切除小肠腺癌的患者中,该方案是安全的。

由于这些研究对象数量太少,无法控制对照,所以,无论是在转移性还是辅助性治疗中,化疗对小肠腺癌的益处都很难得出结论。对于身体功能良好的患者,尝试使用上述任何方案的都是合理的选择。 

同样,很少有研究评估细胞毒性化疗对小肠肉瘤的疗效。Fernandez-Trigo和Sugerbaker从1993年的一项分析报告中,对7例非特异性肉瘤患者进行了随机前瞻性研究。他们发现,手术后辅以辅助化疗,对患者并无生存益处。

转移性胃肠道软组织肉瘤患者的化疗研究,结果也令人失望的。

例如,西南肿瘤组的Zalupski等研究人员在1991年报告,43例胃肠肉瘤患者中,只有3例(7%)对多柔比星和达卡巴嗪的组合有反应,而其他部位平滑肌肉瘤患者中,只有21%的对相同的药物组合有应答。

Blair等1994年的一项试验发现,10例胃肠肉瘤患者中,异环磷酰胺和依托泊苷的联合应用没有效果。

有证据表明,一般来说,小肠肉瘤和GIST对化疗的耐药性比其他部位的肉瘤更强。2000年荷兰的一项研究中, Plaat 等人在发现,与非GI平滑肌肉瘤相比,GIST中多药物抗性蛋白的表达更多。

与传统的化疗不同,最近开发的新型药物甲磺酸伊马替尼(也称为STI571和格列卫)对于GIST显示出活性。伊马替尼是一种小分子化合物,选择性抑制酪氨酸激酶对的BCR-ABL,c- kit和PDGFR的活性。

2002年,Demetri等报告,一项多国研究显示,治疗147名进展期GIST患者,让他们随机接受400 mg或600 mg伊马替尼治疗。 结果显示,部分缓解率为54%,28%的患者病情稳定,中位持续时间超过24周,两种剂量之间的反应没有差异。

欧洲癌症研究与治疗组织对伊马替尼有另一项研究,van Oosterom等在2002年发表研究报告,35名GIST患者中,部分缓解率为54%,疾病稳定率为37%,反应持续时间超过10个月。

这些研究结果发表后,美国食品和药物管理局(FDA)批准伊马替尼用于治疗晚期GIST。然而,伊马替尼对存活率的影响,以及其在辅助设置中的作用,仍然在等待进行中的随机临床试验的结果。

FDA最近批准靶向治疗药物Sunitinib(Sutent),用于伊马替尼治疗无效,导致疾病进展,或无法耐受伊马替尼的患者的治疗。

外科护理

手术切除是小肠腺癌患者治愈的希望。约三分之二的患者是可能通过手术治愈的。 剩下三分之一的患者,由于局部病变范围大,或肿瘤转移到区域淋巴结,肝脏或腹膜,不能切除肿瘤。

对远端十二指肠,空肠或回肠的病灶,采用大范围局部切除。

  • 患有十二指肠近端病变的患者,包括壶腹周围病变的患者,应接受胰十二指肠切除术,目前其手术死亡率低于5%。

  • 一些研究表明,接受切除的患者,5年生存率提高了40-60%。

  • 对于出现如肠梗阻等症状的晚期疾病患者,也应采取手术做姑息治疗。

  • 回肠肿瘤比空肠肿瘤更容易导致肠梗阻。对这些患者,进行手术可缓解梗阻,但不能完全切除肿瘤,达到切缘阴性。

尽管伊马替尼治疗GISTs有效,但手术切除仍然是小肠肉瘤的主要治疗方法。35-50%的患者由于出现肿瘤转移性,无法切除。与近端十二指肠腺癌的治疗类似,位于该区域的小肠肉瘤,应该用胰十二指肠切除术切除。

  • 应切除远端十二指肠,空肠或回肠,切缘较宽; 接近回盲瓣的肿瘤,可能需要右半结肠切除术。DeMatteo等报告了纪念斯隆 - 凯特琳癌症中心对200例GISTs患者的一系列疗法。报告显示,完全切除患者的中位生存期为66个月,与而切除不完全的患者,中位生存期为22个月。这就说明,切除邻近器官,以达到完全切除原发病灶的目的。

  • 淋巴结转移很少见,因此不建议广泛淋巴结清扫。

  • 切除术似乎能延长生存期,但大范围肿瘤转移式的复发也很常见。

来源:

https://emedicine.medscape.com/article/282684-treatment#d8


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