美国病例分享：59岁晚期肾癌患者，如何选择治疗方案？

患者59岁，女性。2019年12月诊断左肾透明细胞癌（RCC），行左肾切除术。9个月后，患者出现双肺、纵膈、腹膜后淋巴结转移。美国肾癌专家Robert A. Figlin讨论了该患者的治疗。

您为这名患有 IV 期RCC 且风险高或中等的患者选择哪种一线治疗？

2021 年初发布的NCCN指南推荐了两种联合方案，属于 1 类推荐：阿西替尼加派姆单抗，或伊匹单抗加纳武单抗。卡博替尼加纳武单抗也是一种选择，但免疫疗法（IO）加酪氨酸激酶抑制剂 [TKI] 或免疫+免疫是我们使用的方法。

您能描述一些当前 RCC 中的靶向治疗方法吗？

我们现在知道，由于 VHL 功能的丧失，使用 VEGF TKI 有很大的理由，而该患者患有的透明细胞 RCC 会产生 VEGF。但也有证据表明 mTOR 可以在该人群中变得活跃。我们现在知道VEGF 的一些抗性途径是通过MET和FGF。我们现在有像卡博替尼这样的药物，可以击中MET和VEGF。乐伐替尼击中 FGF 和 VEGF。

哪些数据会影响您对高危或中危患者的一线治疗选择？

当考虑中等风险和高风险的标准一线治疗时，主要研究着眼于派姆单抗/阿西替尼、avelumab/阿西替尼、易普利姆玛/纳武单抗、卡博替尼，和卡博替尼/纳武单抗。客观反应从仅使用 TKI 的约 20% 到使用派姆单抗/阿西替尼的近 60% 不等。免疫+免疫或 IO-TKI 的完全缓解率约为 3% -4%，易普利姆玛/纳武单抗高达 10%。

这很重要，因为必须认识到治疗肾癌的决策通常取决于您对个别患者的治疗目标。许多医生可能会争辩说，如果这名患者有症状，因为他们的转移性疾病很活跃，他们希望得到更快的反应，所以他们可能会使用 IO-TKI。然而，对于这样的无症状转移性疾病的人，IO-IO 将有足够的时间来证明其益处。

哪些数据支持在这样的患者中使用纳武单抗和卡博替尼？

CheckMate 9ER 研究将纳武单抗加卡博替尼与舒尼替尼进行了比较并发现，随着 [该] 疾病的预后风险变得越来越不利，IO-TKI （纳武单抗 / 卡博替尼）的益处甚至更好。与舒尼替尼相比，纳武单抗 / 卡博替尼组合在PFS, OS, ORR方面优于舒尼替尼，而与关键基线特征（包括国际 mRCC 数据库联盟风险状态、肿瘤 PD-L1 表达和骨转移）无关。此外，重要的是要认识到，由于卡博替尼对骨转移患者有益的历史，您也可以看到 使用纳武单抗/卡博替尼对骨转的益处。在考虑如何为特定的患者亚群选择治疗方案时，这将是一个重要的考虑因素。

纳武单抗/卡博替尼具有OS生存获益。ORR 为60%的患者有客观反应，8% 有完全反应。只有 5.6% 的患者开始使用该方案后疾病进展。因此，我们可以与我们的患者交谈：“使用这种疗法，您有 90% 以上的机会获得 CR、部分反应，或者没有新的或正在发展的疾病。” 反应时间相对较短，反应持续时间超过 18 个月。在 23 个月的随访中，ORR 维持在 54.8%，CR率略高，为9.3%，疾病控制率为90%左右。

在中/高风险转移性透明细胞 RCC 中，潜在的后续或二线治疗是什么？

患者有多种 1 类二线治疗选择；NCCN 建议包括阿西替尼、纳武单抗、卡博替尼，以及乐伐替尼加依维莫司的组合。NCCN 指南面临的挑战是这些 1 类选项中的许多在 IO-TKI 之前就已获得批准。因此，这些选项保留在这些建议中，但在纳武单抗/卡博替尼之后使用卡博替尼是没有意义的；在纳武单抗/卡博替尼之后使用纳武单抗是没有意义的；并没有很多数据支持在 纳武单抗/卡博替尼之后使用 易普利姆玛/纳武单抗。

乐伐替尼加依维莫司在一项随机 2 期试验中对 TKI 难治性患者进行了研究，其中 100% 患者之前接受过 1 次治疗。大约三分之一具有低风险、三分之一 中等风险和三分之一 高风险。ORR 令人印象深刻 ，为43%。PFS 将近 15 个月，OS 超过 2 年。

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