王四进老师讲伤寒论（39）
第三十九讲 讲于2015年4月5日
第一百零四条的胸胁满而呕就是柴胡证，太阳下山时发烧这是阳明证的特征，属于少阳与阳明合证。光泻阳明少阳证治不了，应该用大柴胡汤少阳阳明同治。可以熬上柴胡汤，头一料六碗水煮三碗，头两碗是小柴胡汤，第三碗加芒硝。
第一百零五条，“伤寒十三日，过经讝语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。五十五”。伤寒时间比较长了，谵语就是已经跑到阳明经上了，阳明大肠有燥屎人就会说胡话。一般是胃热通于心的胃家实了，可以用大承气汤、调胃承气汤，你不知道他大肠里边结到什么程度了。如果小便多而黄赤，你就知道大便已经硬了，因为大肠有热就把水分逼迫出来了。中医要利小便、实大便，尤其是小孩子老拉稀，又没有炎症。就给她用点车前草、车前子等利小便的药，大便就干了。小便不多证明大肠还没有形成干硬的粪块，反而下利是医生又用了泻药了，脾胃虚寒造成的下利脉应该是沉细无力的，比如四逆散证。这里病人脉不沉细，手脚有不凉，没有太阴脾证。阳明证的脉是比较洪大或沉而有力的，燥屎泻掉了，巴豆治的是寒食肠结，大黄芒硝厚朴治的是偏热性的大便秘结。寒结可以用三物备急丸，里边有巴豆、五倍子等。调胃承气汤有调和和胃的意思，只是把里边的热气轻泻掉，下完后再下就要用调胃承气汤了，就不用那么猛烈的了，怕伤到人体的正气。
第一百零六条，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。 桃仁（五十个，去皮尖） 大黄（四两） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 芒消（二两）。右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利”。太阳病没有好，热气循经入腑，就像前面的五苓散证，有寒证里边有桂枝，小便不利，阴寒造成的在气分。这里是传到阳明上了，因为热得比较厉害，说膀胱其实就是少腹，包括小肠的小肚子里边。热迫血妄行，病位在血分，其人如狂就入到血分了。精神不太正常，说话情绪不好，一会又没事了。一个小女孩十几年前被诊断为精神分裂症，学习较好没考上学，站了半小时没动。现在吃西药维持，情绪特别不好控制。她可能就是在月经期突然受到精神上的打击了，思想郁结，气滞血瘀然后化热。肝郁化火，跟血结到一块，不一定都是从外感上来的，也可能从思想着急生气上来的。
女人通过月经，男子通过大便下血，比较黑色如漆。较硬但拉得比较容易，这就是淤血的症状，真正的阳明证比较费劲。肠道出血就是柏油便，拉下来热邪就排下来了，自己就好了。如果有表证、又有淤血的话，就要先解表、后泻淤血。在三阴经阳气不足就先温里后解表，还是以人体正气为着眼点。小肚子两侧叫少腹，肚子下边叫小腹，小肚子两侧疼叫少腹急结。急就是非常不舒服，结就是结到那里了。好多不孕症、卵巢囊肿、月经不调的人，小肚子两边按之有压疼。就可以用桃核承气汤，血瘀到少腹了，没有外邪的情况下就可以攻了。有桂枝也能解外邪，但这里是因为它是温通药、走血分，因为血得温则行、得寒则凝。大黄也有活血作用，往往还得加点温热药，比如桂枝茯苓丸就有桂枝。现在的医生活血药不敢用热药，都用丹参、赤芍等一派凉药，下去后血还是不动。血热了以后攻击力才能大，凉药下去血管都收缩了，有小便的问题就不用攻血的药了。大柴胡汤泻的是气分的热，桃核承气汤泻的是血分的热，定位在太阳和阳明合证上，所以用了大黄和芒硝了。
一个浑身不舒服的病人，脖子疼、腰背疼、腿肚子疼、头疼胀，完全都是太阳证。病了十几年，手就够不着膝盖，膀胱经都抽缩了。我用葛根汤没效，看舌苔白厚，说话口气非常重。里有湿热，大便粘腻不爽，长期大肠有热已经把津液耗损了。我就用桃核承气汤效果非常好，阳明大肠的热不解膀胱经的风寒就老出不去，桃核承气汤和大柴胡汤合方效果也很好。一个管气一个管血，都在阳明上，可以治疗一些腹部的病症或外伤。有外伤的人往往就大便干燥，大柴胡汤走三焦经，能把气血疏散走，可以治疗阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、精神病、抑郁症。山东一个老爷子精神病症状，用桃核承气汤和大柴胡汤合方治好了，再加一些化痰药也可以。桃核承气汤的配伍大黄、芒硝是咸味的，咸能攻坚、软坚散结，辛辣的桂枝可以辛咸除滞。苦味的桃仁可以辛开苦降，又降又泻就可以打开了，桃核承气汤和桂枝茯苓丸治疗不太严重的血结。厉害的用抵当汤、抵挡丸，里边有水蛭和芒虫等动物性的药。这种病人人已经其人发狂、登高而歌、弃衣而走了，有点武疯子了，淤血已经在身体里变成了硬块儿了。桃仁、大黄可以活血，这个方子的特点是热大于淤血，因为大黄和芒硝是攻热的。
第一百零七条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。方五十七。柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏（二合半，洗） 大黄（二两）牡蛎（一两半，熬） 大枣（六枚，擘）。右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等”。别人用了下法，已经在阳明或少阳了，一般带惊字都是入到胆经了。老师一惊一乍的，那就是胆气不降，因为胆火降到肾水里才如泰山一样。人的心才能沉下去，如果胆火上冲反克到心上，阳气没归根心肾就不交。就会胆小害怕，病位在胆上，烦惊就是特别惊。也可以是烦得非常厉害，一般小便不利都在太阳经上，谵语就在阳明经了，胸满烦惊在少阳经了。少阳是胸胁苦满，这就是三阳合证了，就转不过身来了。阳气受到瘀堵了就会一身尽重了，本身是以少阳证为主，少阳在中间主枢机，枢机不利太阳和阳明都不和，表里就不协调了。黄芩去清热，所以柴胡和黄芩是黄金搭档，专清少阳经瘀滞不通的地方。如果跟太阳合得重的话是柴胡桂枝汤，少阳、阳明的话是大柴胡汤，都要必须合上柴胡汤。