高建忠.读方用方笔记(七三)临证谈半夏泻心汤

我们在临床治病的时候,会把几个方合用,有的时候交替用,但是,始终围绕一个中心,时刻不忘运脾开胃,升脾降胃,流通气血,清除痰浊瘀血。满脑子想的就是如何让病人全身的气血流通顺畅。怎么让气血津液在身体里面循行正常。

血府逐瘀汤是恢复人体一身气血运行的,温胆汤是维护津和气的运行的,枳术丸,半夏泻心汤是恢复人体的脾升胃降的。

关于方与方交替服用,学自山西门氏“联合组方”的用方思路。关于桂枝茯苓丸与血府逐瘀汤两方的使用,前者倾向于治疗局限性的瘀阻,后者倾向于治疗全身的气血不畅。关于枳术丸与半夏泻心汤合方加减,与半夏泻心汤原方相比较,前者侧重于运脾开胃,后者侧重于补益中虚。

关于方与方的合用,在临床上用的很多。疗程长的病人越来越多,外地的病人也越来越多,有时候开一周不行需要开两周甚至三周四周,有时候总是觉得一张方子,如果让病人持续吃,可能吃的时间长了也不合适。于是,就想到用两张方剂交替的用。这种做法也是为了适应临床的需要才这样做过来的。

最早在书上看到的是,山西的门氏医学,山西的门纯德老先生在他的书里说临床上就是这样用的,并且老先生还起了一个名叫“联合组方"。说到”联合组方,最早是用在治疗脉管炎。由于脉管炎的病人疗程比较长,他会组三张方子或者四张方子,让患者交替的服用。

关于桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等量。)与血府逐瘀汤(桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。)两方的使用,有人会问,什么时候用桂枝茯苓丸?什么时候用血府逐瘀汤?这两方剂都治疗瘀血的。

桂枝茯苓丸倾向于治疗局限性的瘀阻,而血府逐瘀汤倾向于治疗全身的气血不畅。也就是说,桂枝茯苓丸是倾向于治疗气血瘀阻,而血府逐瘀汤是治疗气血不畅。这两者还是有区别的。

关于枳术丸与半夏泻心汤合方的加减,与半夏泻心汤原方相比较,前者侧重于运脾开胃,后者侧重于补益中虚。原方里面用的是人参、大枣。而枳术丸和半夏泻汤用的是白术和鸡内金。也就是说白术和鸡内金与人参和大枣的区别。

白术和鸡内金侧重于运脾开胃,人参、大枣侧重于补益中虚,我们前面说到半夏泻心汤的加减,半夏、干姜、黄芩、黄连这四味药是不可以挪移的。而人参,大枣,甘草是可以那移的,于是,在这里就把人参和大枣挪移为白术和鸡内金。这样用下来,临床上感觉还挺好的。

本案当属慢性病、难治病。梳理本案治疗经过,有以下三点启示。

1、中医对难治病的治疗要有法有守,可于平淡处方中稳中求效。本案治疗之中着眼于机体气血津液的流通,血府逐瘀汤通行气血,枳术丸合半夏泻心汤恢复升降。诸方先后迭用,但“通”法贯穿始终。方药均为寻常平淡,既无虫类搜剔,也无大热大寒,但取效尚好。

就象七一节里的这种顽固性的皮肤病,斑块性的皮损,如果我们要单治皮损的话,可能会想到虫类药,想到有毒药,想到攻坚破疾。但是,在这个病人身上,高老师始终没有用这些特殊药,都是很普通的方和药。

2、中医对慢性病的治疗,始终应基于“治人”。本案患者以皮肤病就诊,但气血不畅,睡眠不好,故用血府逐瘀汤调畅气血,温胆汤调畅气津,气血津液和畅,心神自安,睡眠得以好转。应酬较多,时有脾升胃降失和而胃脘痞满,大便不畅,故用枳术丸合半夏泻心汤运脾和胃消食,恢复脾升胃降。

前面的血府逐瘀汤和温胆汤是恢复气血的运行,而后面的枳术丸和半夏泻心汤是恢复中焦气机的升降。

3、中医对慢性病、难治病的治疗,要始终顾及脾胃,要以调治脾胃收工。本案中血府逐瘀汤加茯神,鸡内金,使用桂枝茯苓丸合枳术丸或温胆汤,都考虑到了胃纳脾运,考虑到了血药对脾胃的影响和患者自身脾胃的不足。后期收工则全不用血药而改用半夏泻心汤合枳术丸运脾和胃。

这里提到慢性病收工的问题,慢性病的收工一定是从气分收工的,一定是从脾胃收工的,血药很难收工。

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