不同原因所致心衰，为什么ARNI都能起效？
这两例患者心衰的病因不同，但及时启动了沙库巴曲缬沙坦治疗，均获得了症状好转、心衰相关指标改善、心脏重构逆转的获益，提示及早、正确、合理地应用沙库巴曲缬沙坦，能引起心室逆重构，改善患者预后。
点评专家
陶蓉 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，主任医师，博士生导师，瑞金医院心力衰竭亚专业负责人。
现任中国医师协会心力衰竭专委会委员，中华医学会心血管病学会心脏康复学组委员，中国老年学和老年医学学会心血管病精准医疗专委会常委，上海医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。以第一/通讯作者发表在Circulation，Cardiovasc Res等SCI论著20余篇，作为负责人主持国家自然科学基金面上项目4项，上海市科委重大基础研究项目1项。入选上海市科委浦江人才计划、上海市教委首届高峰高原学科建设计划。
ARNI，有何不一样？
心衰是一种慢性、自发进展性疾病，随着对其认识的深入，目前已经明确，神经内分泌系统激活导致的心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。在发病伊始，心肌重构可以对心功能产生一定代偿作用，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，心衰症状和体征因而出现。
既往我们应用的心衰治疗金三角药物——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂虽然通过改善心脏重构、降低心肌氧耗、改善心肌纤维化等方面发挥作用，降低患者死亡风险，但对心衰的关键因素之一——神经内分泌系统激活却作用甚少。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世打破了这一治疗困境，首个问世的ARNI沙库巴曲缬沙坦由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1:1 摩尔比构成，药物通过上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，抑制交感神经，发挥双重抑制神经内分泌系统的作用，达到利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等有益于心衰的作用，包括PARADIGM-HF研究等在内的大量研究证实，应沙库巴曲缬沙坦不仅可改善心衰患者的症状，逆转心脏重构、改善心衰标志物水平，还可改善患者预后，降低死亡风险。
由于沙库巴曲缬沙坦钠可对心衰发生发展的两大关键因素——神经内分泌激活和心脏重构，使之对于不同病因的心衰均疗效甚佳，成为了心衰治疗的新金三角之一。
不同病因心衰，ARNI均能轻松应对
病 例 1
（本病例由郑州大学第二附属医院赵佳佳医生提供）
★病例资料
▎基本情况：患者男性，41岁，主诉阵发性胸闷大汗1年余入院。
▎现病史：患者1年余前无明显诱因出现胸闷伴大汗，持续约3~5分钟，休息后可缓解，无胸痛、肩背部放射痛等不适主诉，间断发作，未在意。半月前感冒后，胸闷大汗症状加重，同时伴夜间不能平卧。在外院就诊，心超提示全心增大，左室射血分数降低。
▎既往史：患者有高血压史4年，血压最高达175/120 mmHg，平素未规律服用降压药物。
▎入院体检：血压153/108 mmHg，心率91次/分，律齐，心浊音界扩大，双下肢轻度浮肿。
▎生化检查：肝功能异常，血脂增高，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5305 pg/ml。
图1 病例1患者入院部分生化检查结果
▎心电图：完全性左束支传导阻滞、ST-T改变。
图2 病例1患者入院心电图
▎心超显示：左心增大、左室壁增厚、室壁弥漫性运动降低、左室射血分数（LVEF）38%、肺动脉高压（中度）。
图3 病例1患者入院心超
▎入院初步诊断：心功能不全 心功能Ⅲ级（缺血性心肌病？扩张型心肌病？肥厚性心肌病？高血压心脏病？酒精性心肌病？），高血压病3级很高危组，高脂血症。
▎诊疗经过：入院后心脏静息灌注显像提示左心室心腔扩大，各壁心肌血流灌注均减低，以心尖区及下后壁为著。
结合冠脉造影结果（无明显异常），考虑高血压性心脏病，予沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，联合美托洛尔缓释片、螺内酯联合治疗，患者心衰症状明显好转，20天后复查心超示LVEF上升至42%，NT-proBNP降低至610 pg/ml。出院后沙库巴曲缬沙坦加量至150 mg bid，患者无胸闷症状，血压、心率可，体重无变化。
图4 病例1患者复查心超结果
病 例 2
▎基本情况：患者男性，45岁，因间歇性胸闷气急5年，加重1月于门诊。
▎现病史：门诊心超提示心脏扩大，左室舒张末期内径73毫米，LVEF 22%。心电图提示左心肥大，ST-T改变。否认其他慢性疾病史。启动沙库巴曲缬沙坦治疗，逐渐加量至100 mg bid，并联合利尿、减低心肌氧耗等治疗。患者服药后心衰症状明显好转，10月后复查心超，LVEF上升至50%。
图5 病例2患者门诊心超结果
图6 病例2患者门诊心电图
图7 病例2患者复查心超结果
▎病例小结：沙库巴曲缬沙坦可以显著逆转多种原因（缺血性心肌病、扩张型心肌病、高血压心脏病等）所致的心室重构。
★专家点评
陶蓉教授对2例病例分别做出点评：
关于诊断：
根据2例患者的临床症状，生化检查结果，心电图以及超声心动图检查结果，目前心力衰竭诊断明确。
由于病例1具有长期吸烟史，长期饮酒史，高血压病史，首先需要排除缺血导致的心力衰竭。住院期间完善了冠状动脉造影，结果未见明显异常，故不考虑缺血病因。该患者需要考虑是高血压性心脏病？酒精性心肌病？扩张性心肌病？
目前根据以下线索：高血压病史4余年；降压药物服用不规则，长期血压控制不佳；心超显示室壁均匀性肥厚，室间隔14 mm，左室游离后壁13 mm，目前仍考虑高血压性心脏病、心力衰竭诊断。
由于病例2是门诊就诊患者，未进行相应的检查。目前从心力衰竭病因上分析，缺血性心肌病仍需要排除，建议可进行冠脉造影或冠脉体层摄影血管造影（CTA）以明确。针对病因不明的心力衰竭患者，冠状动脉血管评估是必要的。
关于治疗：这两个病例都及时应用了沙库巴曲缬沙坦和美托洛尔，病例1由于有高血压病史，所以沙库巴曲缬沙坦的起始剂量从100 mg bid开始，患者血压控制理想。在出院时，更是将沙库巴曲缬沙坦的剂量加大到150 mg bid。病例2在门诊就诊中，沙库巴曲缬沙坦也逐步加量至100 mg bid，应用过程中也未出现低血压等不良反应。
治疗结果及随访：这2例患者都是治疗成功的案例。病例1经过治疗后，心超检查显示心脏较前缩小，LVEF也上升至42%。NT-proBNP由5305 pg/ml降低至610 pg/ml。患者罹患高血压性心脏病，应用沙库巴曲缬沙坦后血压控制理想，根据后续随访结果，建议可加量到200 mg bid的靶剂量，从而使患者获益最大化。
病例2尽管只是门诊治疗，但该患者治疗效果显著，临床症状改善，生活质量提高，已正常工作。心超检查显示LVEF由22%上升至50%，提示及早、正确、合理地应用沙库巴曲缬沙坦和β受体阻滞剂，能引起心室逆重构，改善患者预后。