邓中甲 方剂学讲稿 48 肾气丸 右归丸 地黄饮子

方剂学 48讲

48 肾气丸及附方（二）、十补丸、右归丸。第六节：阴阳双补、地黄饮子。第八章：固涩剂

肾气丸 (续)

上次讨论到肾气丸的主治证候分析，病机分析，以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚，和水液代谢的紊乱。

运用

辨证要点

腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脉来尺脉沉弱。

一定肾虚和水液代谢的紊乱，水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。这里，临床上我个人体会，舌质很重要，反应出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的。

因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合久服。化生阳气，以息相吹，微微生火。体现《内经》的少火生气，而这类的阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样一个配伍，适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂，丸剂的生产当中，过去全国统计过，那是八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。

这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸，你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的，应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸，还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的，往往它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类，你要按肾气丸主治来使用，来吃，容易很快产生咽干口燥，容易化热。

所以过去在华人地区，都很喜欢吃肾气丸，肾气丸很好销。但有些也说，首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸，怎么会这么助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它用的桂枝，而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂，或这用量为了增加温阳力量，甚至于壮阳，那桂枝附子增加，就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别，再看它组成。

后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸，实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前，它有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。

应该分清的用肉桂的这是桂附八味，桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳；脾肾同治，针对火不生土长期泄泻，或者温肾壮阳治疗阳痿，这一类它不是水液代谢，不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。

随证加减

1.腰酸冷痛，遇劳加剧，卧则减轻，脚底心痛：＋补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊

2.遗尿、尿频：＋桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子

3.遗精、滑精：＋芡实、金樱子、沙苑子

4.小便不利：＋利尿药(济生肾气丸）

5.面色黧黑：＋五味子、鹿茸(十补丸）　　＋调肝药：柴胡、白芍

如果肾阳不足较重，也就畏寒突出，应该增加温肾阳，温肾补精，像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊（枸杞？）。经常用来针对由于肾精不足，肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。

由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸，或桑螵蛸散。 如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄，也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子，都有涩精作用。

小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，济生肾气丸的利水力量大一些。

面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸，加鹿茸、五味子的十补丸，也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，我们临床发现，用十补丸基础上，补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的。

当时认为光治肾，要结合调肝，光是面色发黑，面色黧黑，黑斑，加上有肾虚的特点，一般多中年妇女，当时发现，使用也是中年妇女。用十补丸试一试，后来临床有些效，那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，能够使得你温阳补精的方法，通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面，是靠肝的升发。肝的升发，能够是肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。

用这个方的确效果不错，先吃汤药，后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说，它这个黑斑，最多的脸上，开始是小块，后来是整个脸非常黑。 第一次就从这样一个病例，以后就多了。有一个弹钢琴的，成都歌舞团员，黑到不能上街，而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴，有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教，在她家里教。所以陪小孩到那里去，因为人家介绍，也是可以给她看一下病。

就因为脸越来越黑，不能参加表演。开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，当时没有生产保元神这些，吃了汤药，以后来就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下。

后来由于她这个有改善，所以有一个，也是自己开一个公司，一个经理的太太，那不是满脸，而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。她断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点，怎么也消不下去，但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑，肾水上泛头面，这个临床看是有根据的。

后来结合中医生理教研室的一位教授，做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看，抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD（活性的）影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液，作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方，十补丸。

肉桂

运用

肾气丸证阳虚加重：畏寒肢冷肾阳不足

↓　

命门火衰

生殖功能下降：阳痿、遗精、不孕

火不生土：完谷不化

肾气丸的运用，它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世做为这个方的演化方，包括我们刚才讲的桂附八味，十补顽，济生肾气丸证等，这些结合起来，除了水液代谢障碍，阳虚加重，畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面，这个报导也不少，仔细看它很多实际用药的用量，都经过调整。

完谷不化，火不生土，这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说，都围绕这个。后世用法上扩大了。同时用的药也变化了，量也变化了。这个扩大治疗范围。

使用注意

如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用。因为里面有桂附。

肾阳不足，小便正常，这是指的原方，如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，这是一种纯虚无邪，有水湿壅滞既使肾阳不足，造成气化乏力，水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁呀，还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪，这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类，采取直补的方法。即使是纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。

右归饮　三类　《景岳全书》

右归饮，因为张景岳认为右为肾阳，左为肾阴，那就用来峻补。

组成

肾气丸去三泻，加菟丝子、杜仲、鹿胶、当归、枸杞，桂枝改为肉桂。

功用

温补肾阳，填精补髓

温补肾阳，侧重填精补髓，所以补力较大。

主治

肾阳不足，命门火衰证，年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰脊软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。

主治强调肾阳不足，命门火衰，它围绕这个命门火衰，说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足，加上生殖系统功能减弱。以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面，，年老久病气衰神疲，年事已高，阳气就可以虚衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，这是肾阳虚到一定程度的一种共性。

阳痿遗精，阳衰无子，涉及到就是肾阳虚或精寒不育，或阳痿症。大便不实，严重的可以完谷不化，那脾肾阳虚，火不生土；小便自遗涉及到固摄作用，温摄就是肾司二便。所以这一组症状，你看很少强调水液壅滞，所以主治范围，和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰，肾气丸实际上是体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。

另一方面，用药去掉了三泻，用肉桂，桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品，鹿胶之类的，和温补肾精摄精的菟丝子，以及杜仲、当归、枸杞，这养相配补益力量很强。有的说它峻补，峻补无泻，所有这个方运用的时候，基本上是纯虚无邪。不宜久服

菟丝子

使用注意

脾胃虚弱的或者挟湿，有水湿壅滞都不适合。

所以右归丸往往是作为肾气丸的附方，或者在后面的二类、三类方剂。我们教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大。在临床上作用的区分，一个是肾阳虚的程度，一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土。这方面一个是命门火衰，一个阳不化气。这个侧重比较清楚的。

配伍特点

1.阴中求阳

2.纯补无泻。(针对纯虚无邪）

第六节　阴阳双补

适用病证：阴阳两虚证。

阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸，实际上都是涉及到阴阳双方，它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上，还是侧重在哪个方面，比如说地黄引子，地黄引子整体比较来讲，反映出来症状和用药，阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是就是阴阳双方亏损来说，都是比较严重的，这叫阴阳双补。

前面虽然像肾气丸，阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法，和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况，举具有一定代表性的选用地黄饮子。

地黄饮子 二类药　《圣济总录》

这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂，治风，治内风。内风，应该涉及到一个肝阳上亢，肝阳化风。这方里用药没有熄风药，基本没有熄风药，而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年，七八十年代，都要放在治风剂里边，所以在分类上也有不同看法。

主证分析

下元虚衰，痰浊上泛之瘖痱证。

病机是阴阳两虚。心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮，闭阻心窍，这样造成。主要症状，舌强不能言。足废不能用，瘖痱证。这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰，阴阳都不足。

从整体表现来看，地黄饮子证这类病人，还是畏寒为主的。可以怕冷，特别是下元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说的是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮，所以既有舌强不能语，又兼有面红。形成一种上面有热像，下面有寒像，下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红，痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。

所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用。从这两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实是有痰浊闭阻。 现在来看，不同的教材，参考书，对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火，有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热。

所以现在报导一些病案，一些人们看法，这个可以用于中风，而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身它面红出汗，所以它既有一个阴阳两虚，又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒，腰腿既是痿废，足废不能用。而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质是阴阳两虚，这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰，包括阴阳两虚。痰浊上泛。

石斛

功用

滋肾阴，补肾阳，开窍化痰

方解

君熟地填精补髓，滋补肾阴

山茱萸

肉苁蓉补肾精，侧重在温肾阳

温壮肾阳

巴戟天

臣附子温阳

肉桂温阳

石斛养阴

麦冬养阴

五味子酸收，温摄浮阳

佐菖蒲祛痰开窍（化湿）

远志祛痰开窍（祛痰）

茯苓祛痰开窍（健脾，祛湿消痰）

佐使生姜调和脾胃，药引子

大枣调和脾胃，药引子

它温补下元，要从阴阳两方面入手，君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。

臣药，附子肉桂在这同用，当然温阳力量加强了。和五味子相配，五味子酸收，有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类，滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热，又能体现先天后天同补。

菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰，菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍，茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾，祛湿消痰。

姜枣调和脾胃，作药引子，调和气血。

总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药，还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温，针对了虚阳上浮，痰浊上逆，闭阻心窍，成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证，以后又有一个类型，阴阳两虚，痰浊上泛，有虚阳上浮的特点。

方中的五味子，有些人的看法是，这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗，面赤，面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参。

这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝熄风一类，挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳不够，加上这种虚为主，虽然虚实夹杂有痰浊上泛，是以肾虚为主。这类证型，以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。

配伍特点

标本兼顾，上下并治。治本治下为主。

运用

辨证要点

瘖痱证，舌强不能语，足废不用，足冷面赤，脉沉而弱。

足冷面赤反映出证候两个方面，一个肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。

随证加减

若痱而无瘖(光是脚废不能用，不需要开窍），去菖蒲、远志；

瘖痱以阴虚为主，痰火偏盛者(有虚热），去桂、附；

痰浊上泛，以痰火为主的，去桂、附，酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄；

兼有气虚者，酌加黄耆、人参。

使用注意

本方偏于温补，故对气火上升（虚火），肝阳偏亢而阳热之像明显者，不宜使用。（病机为阴阳两虚，偏于阳不足）

补益剂就讨论到这里。

芡实

第八章　固涩剂

以固涩药为主组成，具有效收敛固涩作用，治疗气、血、精、津华脱散失之证的方剂，统称固涩剂。

它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题。固涩剂和补益剂有区别。固涩剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证为主。都偏于虚证。

固涩剂和补益剂有什么区别呢？

1.固涩剂是以固涩药为主的。在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主。补益剂补益药为主。

2.它治疗的基础物质的不足。补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质不足。固涩剂也涉及到气血津(精，包括肾精，还有津液），这些不足。不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中，一种无形的消耗为主的。

而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候。这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盗汗；或肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，造成久咳、喘，这你看得到。还有包括遗精、遗尿，或者月经过多带下量多等等，都是一种气血津精有形的滑脱散失。

分类

固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱（包括涩肠止泻）、涩精止遗、固崩止带。（一般是针对滑脱散失的基础物质的不同种类来分。） 这方面选了一些代表方。各类都是一些会者常用方、代表方。当然不可能面面俱到。但是重点选了一些。

使用注意

一般在纯虚无邪时使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪。或者它以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，这还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物。但是这里一般都是说纯虚无邪。多指外邪为主。