机械通气患者雾化治疗指南（2021）
为规范临床机械通气患者雾化治疗行为，中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展及专家意见，归纳和构建了 10 个在机械通气患者雾化治疗临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际广泛使用的循证医学方法--GRADE(Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级评估、制定和评价)方法制定了《机械通气患者雾化治疗指南》。2021 年 7 月，发表在《中华重症医学电子杂志（网络版）》。
前言
重症患者 50%～70% 需要接受机械通气治疗，雾化治疗是机械通气时常同步应用的集束化气道管理方法之一。雾化（气溶胶吸入疗法）是将支气管扩张剂、激素或抗菌药物等制成气溶胶，以气溶胶或雾的形式输送入气道和肺，从而达到治疗疾病或者缓解症状的目的。
雾化不同于湿化，湿化是指在一定的温度控制下，应用湿化器将水分散成水蒸汽，以一定的速度喷入呼吸道，达到湿润气道黏膜，稀释痰液，保持呼吸道黏液纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。
机械通气雾化治疗时，气溶胶从雾化装置中产生输送入呼吸机管路，并在正压的作用下输送抵达下呼吸道，整个过程受到多种复杂因素的影响，规范雾化治疗中的各个环节有利于提高雾化药物的输送效率和保障治疗效果。
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临床问题 1
机械通气患者雾化时应该选择震动筛孔雾化器还是喷射雾化器?
推荐意见
接受机械通气的患者，与喷射雾化器比较应选用震动筛孔雾化器，以增加药物在肺部的沉降率（弱推荐，极低质量证据）。
实施注意事项
专家组根据临床经验判断，医疗机构配置喷射雾化器成本低于超声雾化器及震动筛孔雾化器，机械通气患者使用震动筛孔雾化一次性器耗材成本高于喷射雾化器及超声雾化器。目前震动筛孔雾化装置仅在部分医疗机构开展应用，应根据疾病治疗需求、药物治疗成本与成本效益，选择雾化装置以达到最佳临床预期效果。
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临床问题 2
机械通气患者雾化时是否可选择额外气源驱动的喷射雾化器?
专家共识
机械通气患者雾化时建议使用配备雾化功能呼吸机或者震动筛孔雾化装置，如采用额外气源的喷射雾化，可能会对呼吸机监测准确性、吸入氧浓度及潮气量等产生影响，目前没有循证医学证据证实上述影响的严重程度。
实施的注意事项
专家组认为由于目前缺乏随机对照研究证据，难以针对该问题成推荐意见。与呼吸机驱动的喷射雾化相比，额外气源驱动的喷射雾化器的获益与受损仍不明确，配备雾化功能的呼吸机成本较高但操作方便，临床上也可以选用振动筛孔雾化解决上述问题。
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临床问题 3
机械通气患者雾化治疗时，是否应将小容量雾化装置的置于距 Y 管 15 cm 处或其他位置？
专家共识
机械通气患者雾化治疗时，无基础气流状态下，小容量雾化装置置于距Y管 15 cm处可能提高雾化效率。有基础气流状态下，小容量雾化装置至于离患者较远处可能提高雾化效率。
实施的注意事项
机械通气患者进行雾化治疗时，如何合理放置雾化治疗装置的位置在考虑提高雾化效率的同时，应该注意额外管路延长、呼吸回路中冷凝水增加、管路连接不紧密等可能造成患者出现呼吸死腔增加、阻力增加、漏气等不良情况的影响。
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临床问题 4
机械通气患者雾化时是否应该调整呼吸机参数？
1. 械通气雾化治疗时是否需要调整潮气量？
推荐意见
采用容量/辅助控制通气时不推荐增加潮气量以提高药物沉降率（弱推荐，极低质量证据）。
实施的注意事项
机械通气患者雾化治疗时无需特意增加或降低潮气量，潮气量的选择应依据患者实际疾病和肺病理生理状态。对于肺顺应性差患者（如ARDS患者），小潮气量肺保护性通气是基本治疗原则，额外增加潮气量可能加重肺损伤。
2. 机械通气雾化治疗时是否需要压力支持模式更换为控制/辅助模式？
推荐意见
机械通气雾化时，采用辅助/控制模式通气比压力支持模式具有更高的药物沉降率（弱推荐，极低质量证据）。
实施的注意事项
机械通气模式的选择应依据患者的基本疾病，肺损伤程度，肺部呼吸力学情况等综合情况进行决定。机械通气雾化吸入治疗时，辅助/控制模式通气比压力支持模式具有更高的药物沉降率。但在临床实践中应充分全面考虑模式改变对患者病情、特别是肺呼吸力学的影响，不应以单纯地增加药物沉降率作为调整呼吸模式的唯一条件。
3. 机械通气雾化治疗时是否需要将压力辅助/控制通气模式更换为容量控辅助/控制 通气模式？
专家共识
COPD患者雾化支气管扩张剂时，可采用容量/控制通气或压力/辅助控制通气。
实施的注意事项
机械通气雾化治疗时，可以保持原有的机械通气机模式，无需将压力/辅助控制通气更换为容量/控制通气。
4.机械通气雾化时是否需要应用吸气末暂停以提高雾化的效果？
推荐意见
采用容量/辅助控制通气加压定量吸入支气管扩张药物时，没有必要改变吸气暂停时间以提高药物沉积率（弱推荐，极低质量证据）。
实施的注意事项
在进行机械通气患者加压定量吸入治疗时，没有必要延长吸气末暂停时间，可根据患者不同的病理生理学和呼吸力学的特点设置吸气末暂停时间。
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临床问题 5
接受无创通气的患者，应选择在无创通气时雾化还是无创通气间歇期雾化？
专家共识
接受无创通气治疗的COPD合并呼吸衰竭患者，无创通气同时雾化与无创通气间歇期雾化相比，可能缩短机械通气时间，具有较高的舒适度和较低的不良事件发生率。考虑到无创通气时漏气可能降低雾化时气溶胶吸入的效率，对于能耐受脱离无创通气行雾化治疗的患者，可考虑在无创通气间歇期雾化治疗。
实施的注意事项
接受无创通气治疗的COPD合并呼吸衰竭患者，普遍需要实施雾化治疗，而对于雾化吸入方式选择，主要从患者耐受性和可操作性方面考虑。如果患者可以耐受脱离无创通气，间歇期雾化的方法简单易行，气溶胶吸入效率高。如患者无法耐受较长时间脱离无创通气，或者脱离无创通气过程中出现低氧血症、高碳血症加重，应考虑无创通气治疗时同步雾化。无创通气同时雾化治疗，需关注漏气对雾化药物肺内沉降率的潜在影响，然而，目前尚缺乏相关的临床研究。目前也没有证据表明无创通气时同步雾化需要增加雾化用药剂量，影响治疗成本。综上所述，指南专家组认为已有证据质量极低，不足以支持形成推荐意见。
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临床问题 6
对于接受无创通气的患者，无创通气时雾化装置的位置是否应置于面罩与呼气阀之间？
专家共识
体外模拟研究显示，无创机械通气时将雾化装置位于面罩与呼气阀之间较其他位置可能增加雾化药物的肺部沉积率，提高雾化吸入剂量，进而提高雾化效率。
实施的注意事项
无创机械通气患者进行雾化治疗时，在连接和分离雾化器时要充分评估患者的各项生命体征及呼吸力学状态，提高患者在进行无创呼吸同步雾化治疗时的耐受性，防止不良事件的发生。
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临床问题 7
机械通气患者接受支气管扩张剂雾化治疗时，应选择按需雾化还是定量雾化治疗？
推荐意见
机械通气患者接受支气管扩张剂雾化治疗时，可选择个体化的按需雾化治疗（弱推荐，低质量证据）。
实施的注意事项
重症患者临床治疗应遵循个体化和按需的原则。机械通气患者接受支气管扩张剂雾化治疗时，按需雾化与常规雾化对患者的病死率与住院时间无差异，但可降低不良反应发生率，专家组认为根据患者病情按需雾化可以实现个体化，雾化药物的效益成本可能比较高，应注意定期评估支气管扩张的疗效。雾化治疗过程中，应密切观察症状及生命体征，如出现频繁咳嗽、气促、气道痉挛等症状时，应立即暂停雾化治疗进行观察，待缓解后评估是否适合继续雾化治疗。
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临床问题 8
机械通气患者需要支气管扩张雾化治疗时，使用 β2 受体激动剂联合异丙托溴铵还是单用 β2 受体激动剂?
推荐意见
AECOPD患者无创通气需要支气管扩张雾化治疗时，建议可使用β2受体激动剂，或者与异丙托溴铵联合应用（弱推荐，低质量证据）。
实施的注意事项
β2 受体激动剂与异丙托溴铵均属于支气管扩张药，通过不同的机制缓解支气管痉挛。在单药使用效果不佳或者剂量过大产生副作用的情况下，可以考虑联合用药。在治疗过程中及时监测气道阻力，了解治疗效果，并注意观察药物产生的副作用。由于目前证据有限，只限在AECOPD无创通气患者，未能涵盖其他类型或有创机械通气患者。另外，在雾化治疗过程中，除雾化药物本身外，还需考虑药物在肺部沉降率的问题。因此，期待更多更好的临床证据，从而使更多的患者获益。
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临床问题 9
机械通气患者需要祛痰治疗时，是否应选择雾化吸入N-乙酰半胱氨酸?
推荐意见
机械通气患者需要祛痰治疗时，可雾化吸入 N-乙酰半胱氨酸以降低痰液密度（弱推荐，低质量证据）。
实施的注意事项
机械通气患者雾化祛痰药物的临床疗效评价指标是痰液清除，除了祛痰药物的药理特性外，痰液清除受到物理排痰方式的实施以及雾化药物肺部沉积率等多种因素的影响。因此针对雾化祛痰药物的药理特性相关指标的评估更为客观。N-乙酰半胱氨酸可降低痰液密度，应用于痰液黏稠、难以排出的机械通气患者简单易行，常规可采用 300 mg，1～2 次/d，进行雾化，连续 5～10 d，治疗过程中需要关注可能出现的不良事件。特别需要注意的是雾化祛痰药物应采用批准用于雾化治疗的专用剂型。由于目前研究证据有限且纳入患者数量较少，未能实现详细的患者分层，哪一类患者可能从雾化吸入 N-乙酰半胱氨酸治疗中明显获益仍需要进一步研究。
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临床问题 10
呼吸机相关肺炎/医院获得性肺炎的患者是否应选择雾化吸入抗生素？
推荐意见
对于多重耐药G-性菌感染的呼吸机相关肺炎/医院获得性肺炎患者，可考虑全身抗菌药物联合雾化吸入抗生素治疗，以改善肺炎治愈率、提高呼吸道细菌清除率（弱推荐，低质量证据）。
实施的注意事项
雾化吸入抗菌药物治疗呼吸机相关肺炎/医院获得性肺炎，目前研究主要集中在针对多重耐药G-杆菌感染，雾化药物包括甲磺酸盐粘菌素、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）、头孢他啶，其他抗菌药物的雾化吸入缺乏研究证据。在全身用药和雾化联合全身用药的临床实践中，研究显示甲磺酸盐粘菌素雾化吸入与全身用药相比，提高肺部药物浓度、降低对肾脏的药物不良影响，妥布霉素、阿米卡星雾化吸入的药物代谢动力学结果证实联合雾化吸入治疗肺部药物浓度高。雾化联合全身用药可能改善肺炎治愈率、提高呼吸道细菌清除率，但是对病死率、住院时间、ICU 住院时间没有显著影响。专家组根据临床经验判断，雾化吸入治疗方法患者临床受益在于提高抗生素抗菌效能，降低全身性不良反应，与患者临床价值一致。在使用过程中需要选择适用于雾化治疗的药物剂型，密切关注可能出现的不良事件。
参考文献