【广西群读片系列】肺部成这样，糖尿病惹的祸？
肺部影像联盟广西群
2021.09.20
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
若晗：中年女性，左肺大片实变，伴空洞，支气管扩张变形，右肺斑片渗出，结合糖尿病史及发热，首先考虑TB，但贫血及血小板下降，是否合并有其他血液系统疾病呢？
一切∮随缘：左肺下叶、部分上叶可见大片状实变影，边界清楚，部分与胸膜相贴，下叶实变较密实，未见明显支气管走行(支气管堵塞，截断)；上、下叶交界区可见一新月状空洞影，洞壁可见支气管走行，平扫密度均匀，增强扫描可见血管造影征，另外双肺其它叶段散在多发磨玻璃影，临床中年女性，起病一个月，有糖尿病病史，实验室:白细胞、CRP增高，考虑:1.黏液腺癌(影像重，临床轻)；2.结核；3.淋巴瘤；4.肺链，建议支气管镜检查。
go and see：患者中年女性，慢性病程，又糖尿病基础病，血糖控制不佳，临床表现咳嗽咳痰，发热1月。炎症指标:白细胞、中性分类及CRP中度升高，胸部ct示双肺沿着支气管及胸膜下分布小结节，GGO，小叶实变及压段性实变影，内见坏死性空洞，左下肺可见聚拢血管征，左下肺支气管堵塞，考虑感染性疾病，结核合并感染可能性大，鉴别草绿色链球菌。
那个人：中年女性，咳嗽黄痰伴低热，病程1月，体重下降3KG，糖尿病，血糖控制欠佳，白细胞，CRP升高，贫血。影像，双肺弥漫病变，多发实变，磨玻璃影，左下肺为主，左下支气管完全堵塞掉了？外压性改变，不像腔内起源，左下叶不像不张的肺。整体有膨隆感。未看到明确树芽，层厚太厚，左肺下叶假大空？实变，枯枝？胸膜起源？实变坏死，血管破坏不太明显，肺门纵隔淋巴结肿大，胸水。考虑癌，低分化腺癌可能性大，鉴别结核。
放射线：双肺可见多发斑片状磨玻璃影，边缘模糊，左肺下叶大片实变，右侧胸腔积液，血糖控制不佳，考虑糖尿病四大金刚之一，肺克。鉴别肺链。
许慧良：中年女性患者，糖尿病病史，咳嗽、咳痰伴发热1月余，体温38.3℃，白细胞13.45，胸部CT：左肺下叶实变密度影，伴不规则空洞，内部见支气管扩张，伴双侧胸腔积液，及双肺上叶散在小斑片影，考虑感染性病变，结核可能。
wj：像一个什么感染，奴卡，结核，低毒力的厌氧菌等。中了的话其余病灶不太像。
还有隐球菌，随访不太典型，主要还是靠病理和NGS。
金葡菌肺克都不太可能一个月病史。
黄高晓：有中年女性，糖尿病，双肺多发模糊腺泡结节，两侧胸腔积液，左肺下叶实变内有液气平面。考虑感染性病变：肺克。
冥冥之中：好像是支气管扩张。
首先考虑感染，结核＞真菌。
离殇??：粘液腺癌？结核？
wj：是这样，结核，真菌，特殊细菌(奴卡，低毒力厌氧菌)。
洪桥爱:支气管结核并肺结核。
赵子坤：左肺支气管堵掉了，内膜结核？癌？年轻女性，这么广泛支气管堵塞，糖尿病病史，还是考虑结核可能大吧。
涂涂万金油：支持慢性感染性疾病，结核、努卡。凝固型坏死。
不吝慷慨：左肺空洞型病变，血象高，低蛋白血症，首先考虑奴卡。
左肺毛霉菌有没有可能?
Sugar阿Q：有点虫蚀样空洞，又有点分隔改变。
若晗：腔内应该是粘液栓。
南边：空洞。
洪桥爱：这样的毛霉应该咯血会比较突出。
那个人：毛霉菌有可能。
1、病灶位于上叶？下叶？上下叶都有？
2、上叶与下叶病灶是否一致？
3、支气管壁增厚，腔内粘液栓？占位？
4、纵隔是否受累？
5、肺动脉局限性扩张的地方是否是瘤？
6、空洞有啥特点？
【影像分析】
*左肺上叶空洞，有间隔
*近端有内容物与支气管相连
*下叶体积缩小
*血管走形自然
*内部有低强化灶，但是无明显空洞
*支气管壁还连续，附近脂肪间隙有组织密度影，腔内有低密度影
*考虑侵犯纵隔
【南边总结】
*我还是倾向于左上叶支气管是源头，引起远端空洞、腔内粘液栓，侵犯附近纵隔、肺门。下叶实变为主，是上叶支气管堵塞入口，病灶蔓延所致。支持慢性炎性病变继发新的感染：结核？霉菌？努卡？
*壁、腔内改变，让我犹豫：
①壁改变--霉菌、结核都可以
②空洞的改变，腔内有内容物，结核罕见
*单纯霉菌也不符合：1.症状过于逍遥 2.这么多病灶，无树叶征
*考虑二元论
说在后面的话
影像与临床：
1.中青年女性，咳嗽、咳痰、发热一月余。
体温38.5°，无咯血及声音嘶哑。有糖尿病病史9年，血糖控制不佳，没有酮症酸中毒记载。
白细胞、中性及CRP一定程度升高，降钙素原指标未提供。
2.双肺多发片影，磨玻璃密度为主，边界不清。未见薄壁气囊影，也未见高密度结节、树芽及钙化。
3.左肺见大范围片影，轻度强化，占据整个下肺及部分上肺，实性密度为主，边界不清，未见钙化。上叶近肺门区空洞形成，未显示外壁，未显示明确液平面。左主支气管以远阻塞，腔内密度偏低。
4.左下肺动脉局限性瘤样扩张（动脉瘤），未见明确充盈缺损，余实变区内血管显示较好。
5.左肺血管支气管束积气，并沿左肺门纵隔上行颈根部及胸壁皮下。提示肺泡破裂、间质损害明显。
6.纵隔轻度左移，这是纵隔见轻度增大淋巴结。左侧膈肌上抬，主动脉窗未见受侵。
7.右侧少量胸腔积液。扫描范围内肝左叶及右上叶未见异常密度区。
综合分析：
1.中长病程，咳嗽、咳痰、发热，无咯血，长期糖尿病控制不佳，感染指标一定程度升高，双肺病损，临床会首先考虑机会性感染。
2.病程相对长，中毒症状相对轻以及影像表现等等，似乎不支持金葡、肺炎克雷伯杆菌血源性感染。
3.病灶密度偏柔和，没有新旧不等，没有高密度结节，两肺分布也不像典型的结核病。
4.病程较长的化脓性感染，磨玻璃密度片影，间质损害明显（间质气肿），长期糖尿病控制不佳，尽管未见反晕征象，没有咯血临床表现，也应当想到毛霉病的可能性。
注意本例左下肺动脉瘤，在本例也许是个极其危险的信号！
毛霉菌：是一种广泛存在于自然界中的条件致病菌，主要存活于土壤及腐败的植物中，生长迅速，释放大量可随空气播散的孢子，若在机体免疫功能低下时，可因吸入或破损部位接触这些致病性强的孢子而导致相应的部位感染，毛霉菌好侵犯器官，引起血栓及周围组织梗死，并可血行播散。
“接合菌病=毛霉菌病”
现在对接合菌感染的微生物学和分子生物学分类研究尚存争议，某些文献（例如桑德福指南）支持“接合菌病”的名称，因为临床的“毛霉菌病”总是由接合菌纲真菌引起，但是另外一部分文献（例如UpToDate）更支持“毛霉菌病”的名称，因为临床可致病的接合菌（例如根霉、毛霉和根毛霉）在分子生物学上都是极度贴近毛霉目的。
1、毛霉菌病的类型：主要为鼻眶脑型、肺型、胃肠型、皮肤型、播散型等。
2、毛霉菌病的影像学：该病的影像学特点多为单个肺叶或肺段出现渗出影或实变影，若治疗效果不佳，可表现为进行性、均质性肺叶或肺段实变，也可表现为单个或多发性结节或肿块，其中出现反晕征或者血管侵蚀有提示意义，但无特异性，早期诊断困难。
1.肺部：肺部病灶主要累及单个肺叶或肺段，上、下叶受累为主，中叶较少，早期病变特点是以渗出样病变及实变影为主(图1) ，病变进展可见反晕征(图2)及空洞(图3)形成，图3①箭头所指为毛霉菌导致的空洞，②③箭头所指为曲霉菌的新月征，可见胸腔积液。肺动脉（图4）受累表现。
2.鼻窦：双侧鼻窦炎症，多组鼻窦黏膜增厚为主要表现，并可伴有骨质受损、鼻中隔缺损（图5）等表现。
3.头颅：核磁表现均为脑梗死并出血改变（图6）。
3、毛霉菌病的组织病理学特点：送检组织中可见真菌菌丝，菌丝较宽且不一致，无分隔，偶见分支，呈钝角或直角分支，分支不规则且无固定角度，排列无定向，横切面呈囊状（图7A）。基本病变为出血、凝固性坏死及以中性粒细胞为主的炎性反应，侵犯血管导致菌栓形成（图7B），六胺银染色法显示黑褐色粗大的菌丝及孢子（图7C）或PAS法可见红色的菌丝（图7D）可协助诊断。
4、毛霉菌病感染途径：既可以是吸入性感染，也可以是血行播散，特征其实就和影像一样，菌丝沿血管快速蔓延，伴随近段的梗死和坏死。
5、毛霉菌病诊断：
1.毛霉菌的诊断主要依赖于组织病理学确诊。
2.支气管镜检查在肺毛霉菌感染中作为首选，镜下取得活体组织标本病理活检可确诊。
3.理论上可以靠培养，但是肺毛霉菌病患者的痰液、支气管肺泡灌洗液培养阳性率低。血培养阳性率更低。
4.如果组织病理学以及培养结果均为阴性，NGS可以明确诊断。
6、毛霉菌病的治疗：外科彻底清创（如果可行）+静脉输注两性霉素B为首选药物。泊沙康唑或艾沙康唑可用作对两性霉素B有效患者的降阶梯治疗或联合用药。
7、鉴别诊断：
参考文献：
1.冉元帅,骆望兰,肖昆,车頔,蒋燕萍.肺部真菌感染CT诊断进展[J].中国真菌学杂志,2020,15(01):55-60.
2.张书芹,温红霞,于海涛,齐长海,王静波.血液病合并毛霉菌感染患者的临床特征及预后分析[J].中国实验血液学杂志,2021,29(04):1340-1345.
END
编辑：张慧
审核：冯连彩 徐晓