『常用方剂』补益汤>补阳>肾气丸>论肾气丸(中医药文章)



作者：cwl641113

(一)

肾气丸名为"肾气"医书的解释多为温补肾阳,而方中地黄重用至八两,附子用量仅为地黄之八分之一,又怎么能温补肾阳呢?这个疑团自读中医书以来,数年也未能解开,直到最近研究保健方剂,重读《金匮要略》才有所感悟。在这里首先必须明确肾阳与肾气的区别。

肾阳与肾气,二者都与命门真火有关,但略有区别:命门真火指的是命门本体,因无形无象,是一团动气，故喻之以火，即内经所谓，七节之旁,中有小心,肾阳与肾阴相应,合阴阳理两者互根,又互相制约。肾中阴,衰,不能制约命门真火,则必现阳亢见症,如潮热,盗汗等,出现这种情况是肾阴虚;同样,如果命门火衰,则阴气无制,必见阴寒见症,如畏寒肢冷,出现这种情况即是肾阳虚,而如果肾虚仅仅是肾精不足,如健忘,腰脊无力等,即非阳亢,又无阴寒,那么只能说是肾精虚。由此可见,肾阳与肾阴表述的是肾中阴液与命门真火的盛衰关系问题。而肾气指的是命门真火的推动力门(气之动火之用),即主水功能,脾胃摄水谷精微,经肺通调水道之后,由命门真火蒸腾气化,以三焦为通路,润泽周身,而周身之腐水腐气,则由膀胱自小便出,若主水功能不足,蒸腾气化无力,即说是肾气不足,若是阳气亢进,肾气推动力亦过于强劲,如阴虚多盗汗,汗为水,水本趋下,今自肌表透出,实推动力太过之弊;阴虚多遗精,精本潜藏,肾中阳气推动外出,故亦为推动力太过之弊,当然,实际上往往多种病证并存,如阳气不足,阴精虚损等等,因为在这个问题上,许多医书都含糊不清,故说明比较详细。

肾气丸用意正在于此,肾气不足,津液无以化生,周身不得润泽,故用地黄,山药等填补;腐水腐气无以去,小便不利故用茯苓。泽泻等淡渗利水;此证根本在命门真火不足,故又用附子补盖,肾气丸《金匮要略》凡有五见,皆是此意,(关于消渴详见下文分析)如:虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,肾气丸主之,"虚损太过,肾中精气不足,故小便亦不利;再如:咳而有微饮,当从小便去,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,"肾气不足,精微不化,水饮自生,肾气强,水饮自去等等。

然而,自古医家,大多数人认为此方是温补肾阳之剂,但附子仅用一两,干地黄(即今药店之生地黄),重用至八两，其性寒凉，附子之热即被淹没，故将原方中干地黄变成熟地黄，温补肾阳之功仍是微弱,又将方中桂枝变成肉桂,如此变更之后,温补肾阳之力稍增,用之略有效验。然而,肾气丸又治消渴,原文如下:男子消渴,以饮一斗,小便一斗，肾气丸主之。按一般解释,肾中阳气衰微,不能化气以摄水,故以饮一斗，小便亦一斗，既不能摄水，方中为何又用茯苓,泽泻利水?利水之药两味不说,用量竟皆为附子之三倍,又如解释呢?溯本穷源,肾气丸终究重在滋阴,故后世有医家狠狠心将桂附干脆去掉,用以治阴虚火旺之证,极有效验,故流传至今。然而利水之品与滋阴有碍,对于茯苓泽泻,硬说其濡润之品,此说难通,便解释是以泽泻为使,为使用量实在太大,故"世或恶其泻肾而去之,"而此方毕竟源于金匮经方,径去之甚是不妥,柯琴便强为之解释一番(《医宗金鉴》六味地黄丸条下),用心可谓良苦。发现此错误的人肯定不少,但进行变化的人,据我所知仅张锡纯一人,(即《医学衷中参西录》作者),他对阴虚劳热极有研究,最初用六味地黄丸时也并未即用原方,而是将茯苓泽泻少用。既然不能去之,又与补肾滋阴有碍,便又加变化。金匮原方,本可治小便不利,于是干脆不去桂附,又于方中加车前子,牛膝且倍茯苓,以治小便不利之腰重,脚肿腹胀喘急等症,其仍是效验如神,故仍为传世之方。这些变化能流传至今,自是有效,但对肾气丸认识明显有误,肾气丸用药奥妙之处亦予以阐明,详见下文分析。

首先,肾气丸以附子补益命门真火,为什么少用,理由有二:其一,因上文已明言,肾气丸并非温补肾阳,复其气化之常即可,故须少用;其二,两肾体加中间命门,共成坎卦(肾取象为八之坎),坎卦中间阳爻为命门真火,因上下皆是阴爻,前进不行,后退亦不行，故坎卦有陷有险,之象。然而此阳爻得中得正,既不过于燥烈(前进),双不过于阴弱(后退),得中庸之性,故此虽于陷于险之中,尤能安然。故命门真火,既不可亢,又不可衰,如此可用,施行其蒸腾气化之功。

方中用泽泻之理,详见《论猪苓汤》一文,至于消渴,因肾气不足,小便中水谷之精不化,皆从小便漏下,今附子泽泻并用,水谷精微,蒸腾气化而上,润泽周身则口渴等病症自愈。

(二)

枯萎瞿麦丸,与肾气丸相似，有教科书曰肾气丸之变例，实有天渊之别。用附子不用泽泻而用瞿麦，其中只有妙理。先说附子,本方中附子用一枚(不知具体分量，较肾气丸重用自是无疑),从方后"腹中温为知,可见当是有肾阳虚见症,故较肾气重用,而附子重用，其燥热之性与口渴不宜,虽有枯萎,山药濡润之品,不能制之(凡饮食五味,先入于胃,附子入胃以后,药力先在中上焦,故与口渴不宜),故用瞿麦苦寒清火之品,以制附子,因是反佐之用,故用量极少(仅用一两)其下行之力,可引领附子,速达于下焦,(茯苓虽亦下行,但是先升后降,且淡渗之功,下行缓慢,虽有下行之力,难助附子),肾中阳气可速为之振奋。(仲景文字,极为严谨,方剂命名更是独具匠心,瞿麦在方中不过佐使之品,用量也最少,而竟入于方名,于此有深意,自不言自明)。

肾气丸中桂枝,不宜用肉桂代替,见本文有关说明,其宣通之性,又可助茯苓泽泻,以利小便,且本方多寒凉滋腻之品,得附子,桂枝辛温通达之品,则补而能受,亦纯阳不生,纯阴不长之意。另外,若肾中阳气不足,不能蒸津化气,同样参见本有关分析内容。

肾气丸真奥妙无穷,思之久久,偶又有一得。夫水为生命之源,水液循环流转,由生机勃发,若水液停滞不行,则生机顿然萎弱。故凡肾气不足,膀胱不利,腐水腐气充斥上下,则人病弱之态,附踵而至。此理与天地自然之理相通。夫有太阳暖力,水得以蒸腾气化而上,化云雨润泽万物,万物欣欣向荣,而如果水不能归于江河湖海(尤尿不能自小便而出),又不得太阳暖力蒸以化云雨(尤肾不能蒸腾气化),则草木为此腐水浸渍,久久必然萎弱。故此,必须以附子补益肾气,强膀胱气化以利小便(与茯苓、泽泻、桂枝决渎泻水),将周身腐水腐气清理净尽;蒸腾以化精微(与地黄、山药肉、丹皮共施云雨润泽之功),周身上下，无处不能濡润，无处不能补益,当此之时,若重大辛大热以温肾阳,尤骄阳临之,草木即为之焦枯矣!由此可见,金匮肾气丸可谓面面具到,臻于万全,非常理所能通也。

分析至此,后世医家对肾气丸变化,皆有不当之处,对伤寒金匮中方剂,如此改而又改,极为罕见,首先用六味地黄丸滋阴。纯滋补阴分,因甚是简单,故不入于经方,肾气丸去桂附以滋阴降火,也并非仲景之意,故此方有不当之处,即不当用泽泻,效用亦是有限,张锡纯曾以之加减,虚热不退,后以黄芪,知母为功。但阴虚盗汗之人,服人参黄芪,必大汗淋漓,不可遏止,大家切不可轻易仿效。我个人认为,当重用芍药,理由如下:芍药凉润之性,可补阴分之虚,酸收之性,可使命门真火速速下潜,又可敛辑肝木,矫其疏泄太过之偏(盗汗。遗精为命门真火推动力太过,亦与肝疏泄太过有关)。又芍药味苦，可入胆而益胆汁,胆汁为肝气之余,芍药可补肝血,滋肝阴,肝阴血充足,胆汁自能充足,胆其气下行(胆汁由胆管下输小肠,以助胃消化饮食),今阳气亢进,恐胆火亦随之上行,而芍药凉润下行之力,又可清胆火(即引胆汁下行),故综合以上分析,芍药乃补胆正药,胆为木,木强自能疏土,胆汁助胃消化饮食,胃气自降,胃气降,脾气自升,故芍药可助脾胃,小建中汤及黄芪建中汤重用芍药至六两,亦是此意。而阴虚之人,多肢体疫懒,饮食减少,故需强健脾胃,而脾胃强健,水谷之精四布,阴分亦自充足，或有疑问,芍药善滋阴利小便,故宜于阴虚不能化阳之小不利证,而在此方中,利小便之功与阴虚有碍。而实际上此疑虑,并无必要,因凡人体功能,久不用必退化,阴虚之人多盗汗,水液自肌表出者多,自小便出者少,如此久久,分秘小便功能自然减退,若盗汗一时顿止,则小便仍少,亦所不宜。且芍药虽云重用,也不过20克左右,而阴虚小便不利,芍药用量少则30克,多则100克以上,故虽皆重用,亦有区别。总之,芍药有臣子之能,可佐君王,以建大功,至于君王,当遵《医学衷中参西录》重用生山药,再以他药相佐,效验如神。

记得1994年左右,我父阴虚发热两月有余,为开下方:

生山药30g 贝母6g 芍药20g 沙参15g 麦门冬15g 枸杞15g 内金5g 甘草6g

三剂,我临走时叮嘱千万要服十剂以上,后又写信,将上方略作加减寄回,不想两月后回家,,问及父母,竟然三剂后,虚热即退，并未再服,我当时目瞪口呆,半晌无言,(当时学医不过两三年,心中无数,其中之理,亦以后思想所得)。

其次,后世医家误认为肾气丸温补肾阳自无疑,若肾阳气不足,不能蒸津化气,乃枯萎瞿麦丸所主之证,若服此丸,肾阳已复,再服肾气丸巩固亦可。至于加重利水药味,不过是对于水气过盛病症的简单化裁,与肾气丸本意已相去甚远,故不再予以说明。