高建忠.读方用方笔记（一三二）临证谈小柴胡汤之饮证

对饮证的治疗，在张仲景那个时代，或者我们在《伤寒论》和《金匮要略》里已经读到。在那个时代，我们中医对饮证的治疗已经到了很高的高度了。医学继续往后发展，到现在为止，我们对饮证的治疗，都没有超越当时的那个时代的那个高度。

什么超越了？如我们对痰证的治疗，对瘀血的治疗，这些是在继续发展的。但是，对饮证的治疗，不但发展不够，甚至于到现在为止，临床上对饮证的治疗很多地方是缺失的。

而《伤寒》和《金匮》里面对饮证的治疗，我们熟悉的就是小青龙汤，苓桂术甘汤，五苓散这一类。而对小柴胡汤在治疗饮证里面，至少，我们关注的不够。

田某，女，75岁。5月2日初诊。患者有高血压病史30余年，长期服用降压药治疗。近1月来血压不稳，头昏时轻时重，少气乏力，西医治疗效不显。诊见：头昏，走路需人搀扶；乏力，周身困乏不喜少动。伴见背冷、腹热、下肢热、双足冷，不耐冷不耐热，心烦，睡眠欠佳，双下肢浮肿，白天小便短少，晚上夜尿频多。纳食偏少，大便尚调，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

当我们碰到这么一个病人，该从哪里入手，是从补入手呢还是从泻入手？还是补泻同时入手？如果我们从六经辩证，这是三阳证还是三阴证？如果是三阴，那是太阴还是少阴；还是厥阴；还是三阴合病呢？有没有三阳病的可能？

如果我们从脏腑辩证入手，这个病证是在上焦还是中焦还是下焦呢？这是在肝呢？还是在心，还是脾，还是在肾呢？有没有肺的问题呢？

这是脏腑辩证和六经辨证，那我们还能不能用其他方式辨证呢？气血津液辨证行不行？卫气营血辨证有没有用的可能？

这些辨证，直接对应到我们的治法，是该补还是该泻？补，该补什么？泻，该泻什么？

诸症杂乱，虚实并见，寒热共存，先予调畅三焦为治。

柴胡9g，黄芩12g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、生白术15g、桂枝6g、赤芍12g、桃仁12g、丹皮15g、生龙、牡各30g、 鸡内金15g、炙甘草3g。7剂水煎服。

这个方子调畅三焦，没有用补药。有小柴胡汤的影子，有五苓散的影子，有桂枝茯苓丸的影子。

5月9日二诊：周身舒适许多，精神好转，头昏减轻，下肢肿不明显，睡眠好转，夜尿减少白天小便增多。后半夜下肢热明显。舌苔白润，脉大有减。上方泽泻改为18g、加知母12g。7剂水煎服。

5月16日三诊：尚有少许头昏、目涩、背冷，醒后口干明显，其余诸症基本缓解。上方柴胡改为6g、泽泻改为24g，加党参9g。7剂水煎服。

5月23日四诊：血压平稳，已无头昏，精神较好，可以去公园锻炼。仍有背冷、足冷，晚上醒来口干明显。转方以四逆汤加减调治而愈。

这样治下来，基本上还是很顺畅的，对患者生活质量上有着明显的改善。

本案似乎并非小柴胡汤案例，但首诊时针对头昏、小便异常、下肢浮肿及周身不适，立足于治饮、治三焦，首先想到的方剂便是小柴胡汤合五苓散，后世叫柴苓汤。柴苓汤治饮症，治三焦。

这个医案表现所有的症状，有在外的，有在里的，有在上的，有在中的，有在下的。我们用某两三个脏腑都是解释不了的。唯一能解释的就是病在三焦。什么为病呢？饮邪为病。于是，我们治饮治三焦。而治饮治三焦，想到的就是小柴胡汤合五苓散。

那么，反过来说，是在哪里辨出小柴胡汤证，在哪里辨出五苓散证？似乎有那么一点苗头，如果你从正面辨，不一定能辨到小柴胡汤证，或者五苓散证上。但是，从理上推过来，我们要治饮，治三焦，想到的就是小柴胡汤合五苓散。