【文献快递】新的WHO 垂体腺瘤分类系统的临床相关性:具有2年经验的验证研究

《Frontiers in Oncology》杂志2021年9月13日在线发表韩国Yonsei University College of Medicine的Seung Woo Hong, Se Hoon Kim, Seung Hoon Lim,等撰写的《新的WHO 垂体腺瘤分类系统的临床相关性:具有2年经验的验证研究。Clinical Relevance of New World Health Organization Classification System for Pituitary Adenomas: A Validation Study With 2-Year Experience 》（doi: 10.3389/fonc.2021.739290.）。

背景:

新的世界卫生组织(WHO)分类系统提出了一种基于细胞谱系的垂体腺瘤分类方案，转录因子(TFs)作为关键分类因子（classifier）发挥了主要作用。我们的目的是评估新的分类系统在临床环境中的临床相关性。

垂体腺瘤是垂体前叶的神经内分泌肿瘤。传统上根据它们的激素活性将其分为无功能性肿瘤和有内分泌活性的肿瘤。通过免疫组化(IHC)证实相关垂体激素阳性，组织病理学检查对确诊很重要。于2017年发表了世界卫生组织(WHO)第四版内分泌肿瘤分类。新方案的主要变化之一是以谱系特异性转录因子(TFs)为特征，基于细胞谱系进行垂体腺瘤分类。所有垂体腺瘤可分为以下三种细胞谱系:泌乳素小脑、生长激素细胞和促甲状腺素细胞具有PIT-1(垂体特异性转录因子 -1,pituitary-specific TF 1)，促肾上腺皮质激素细胞具有T-PIT(垂体细胞限制因子pituitary cell-restricted factor)，促性腺激素细胞具有SF-1(类固醇激素因子1)。将三种转录因子（TF）均阴性的肿瘤视为真正的零细胞腺瘤（ true null cell adenomas）。2018年9月，我们开始根据新的WHO分类系统，为本机构手术切除的所有垂体腺瘤提供病理诊断。基于我们2年的经验，我们研究旨在评估新的分类系统的临床相关性以及在基于垂体激素和基于转录因子诊断之间的差异。

方法:

对153例临床和组织学特征良好的垂体腺瘤进行转录因子（TF）染色回顾性分析。然后对484例垂体腺瘤进行转录因子（TFs）及相关垂体激素的前瞻性染色。比较转录因子（TF）和激素染色诊断，并评估临床表现的差异。

结果:

成功验证了3种转录因子（TF）抗体的准确性，总体匹配率为89.6%。我们鉴定了50例(10.4%)转录因子（TF）和垂体激素染色之间的差异。缺乏卵泡刺激素和促黄体生成素染色的促性腺激素细胞腺瘤是大多数差异的原因。零细胞腺瘤可能比报道的更为普遍，在临床上可能比促性腺激素细胞腺瘤更具进袭性。

讨论：

在最近的几十年里,发现了几个转录因子（TFs）调节腺垂体细胞分化,同时它们也是来自Rathke囊袋(Rathke’s pouch)的神经内分泌细胞的分化和成熟所必不可少。由于转录因子（TFs）确定特异性激素（hormone-specific）垂体干细胞的发展,通过对垂体激素（IHC）和细胞特异性转录因子（TFs）免疫组化使得可以根据垂体细胞谱系分化对垂体腺瘤作分类。许多研究表明转录因子（TF）染色可以作为更精确垂体腺瘤分类的主要辅助诊断性工具。考虑到垂体激素免疫染色发现常是局灶性的、非常弱的、或不确定的，在这种情况下，转录因子（TF）染色可作为组织学诊断的关键决定因素。基于这些研究结果，WHO第四版分类系统提出了基于细胞谱系的垂体腺瘤分类方案，其中PIT -1、T-PIT、SF-1等转录因子（TF）作为关键分类因素。许多组织已经采用了这个新的分类系统，并更新了垂体腺瘤的病理诊断指南。有几篇关于新的WHO分类系统的早期经验的报道。在我们医院采用新的分类系统之前，我们验证了三种转录因子（PIT-1、T-PIT和SF-1）抗体的可靠性。

我们创建了一个队列，其中(1)患者的垂体激素染色都为阴性或单项阳性，(2)其临床表现和内分泌实验室检测与垂体激素染色结果一致。在这153例患者的队列中，肿瘤激素活性由血清激素水平和垂体激素免疫组化明确定义。然后我们进行转录因子（TF）染色，评估结果是否与之前确定的诊断吻合。在这个精细化的队列中，基于WHO新分类的诊断与原始诊断一致。只有5例结果不一致，，虽然多数的所有激素染色阴性，其中3例SF-1阳性。虽然有人担心目前还没有可靠的商业T-PIT抗体，但我们的T-PIT抗体的准确性已得到成功验证(94.7%)。

在成功的回顾性验证结果的说服下，我们改变了病理垂体腺瘤检查的诊断方案(图1)。我们首先对三种不同的TFs进行免疫组化:PIT-1、T-PIT和SF-1。肿瘤细胞系鉴定后，仅对相关激素进行免疫组化。当TF与垂体激素染色结果不一致时，对剩余垂体激素进行免疫组化。我们经历了3例多项TFs染色阳性;肢端肥大症2例，库欣病1例。我们对TFs和垂体激素重复免疫组化，证实了相同的结果。此外，其他组织也报告了这些不寻常的病例。这需要进一步研究，因为目前的WHO分类系统并没有提供如何分类这些异常肿瘤。最近，Neou等人证明垂体腺瘤的无监督多项基因组分类（unsupervised multi-panel genomic classification of pituitary adenomas）通常与细胞谱系分类具有良好的相关性，这与新的WHO分类方案很好地相一致。对于TF和垂体激素之间存在差异的患者，转录学组或甲基组分析（transcriptome or methylome analysis）可能有助于明确它们的身份。

虽然目前还没有关于激素阳性肿瘤细胞免疫组化分类阈值的指南或共识（a guideline or consensus on the threshold of hormone-positive tumor cells for immunohistochemical classification is not available），但我们的策略是，只有一个阳性的、明确的肿瘤细胞被认为是重要的。在我们的临床实践中，我们经常遇到单激素阳性肿瘤细胞的存在与临床诊断很匹配的患者。然而，我们的垂体激素阳性阈值较低，可能导致与文献不同的观察结果。事实上，在PIT-1阳性腺瘤中，两种或多种激素染色阳性的肿瘤比单一激素阳性的肿瘤更多，激素阳性阈值较低可能是这种观察的原因。

在我们早期的研究中，当转录因子（TF）染色不可用时，66.3%的临床无内分泌活性垂体腺瘤的任何垂体激素染色均为阴性，因此归类为零细胞腺瘤。在我们目前的研究中，在254例没有临床或实验室证据表明激素超量的内分泌不活跃的肿瘤中，我们鉴定出111例(43.7%)为真正的零细胞腺瘤。虽然零细胞腺瘤的比例大大降低，但与其他组相比，这一比例仍然高得多。零细胞腺瘤发病率差异的一个可能解释是，尽管我们在回顾性调查中验证了SF-1抗体的可靠性，但在我们的研究中，促性腺激素细胞腺瘤可能诊断不足。50例垂体腺瘤中转录因子染色与垂体激素染色病理检查不一致的患者中，SF-1染色阳性、FSH、LH均阴性的腺瘤患者占43例(86.0%)。考虑到本研究中激素阳性的阈值非常低，我们认为单次SF-1免疫染色是否足以表征促性腺激素细胞腺瘤，以及目前SF-1抗体是否可靠，还需要作进一步验证。免疫组化对GATA2、GATA3和α亚基的进一步研究将有助于区分真正的零细胞腺瘤和促性腺激素细胞腺瘤，从而提供零细胞腺瘤的真实患病率。与其他有内分泌活性的腺瘤不同，大多数促性腺激素细胞腺瘤在临床上是缺乏激素分泌超量的无功能性肿瘤。虽然它们的细胞系明显不同，但区分促性腺激素细胞腺瘤和零细胞腺瘤一直是困难的。传统上，零细胞腺瘤被认为是垂体激素阴性垂体腺瘤的同义词；然而，新的WHO分类明确地将零瘤腺瘤定义为对垂体激素或TFs不表现出免疫反应性的肿瘤。Nishioka等人证明，高达95%任何垂体激素均阴性的垂体腺瘤，实际上表达有细胞谱谱系特异性的TFs: SF-1和/或雌激素受体-α阳性的占67%，T-PIT阳性的占27%，PIT-1阳性的占2%。因此，他们认为只有5%的肿瘤是真正的零细胞腺瘤。这一观察得到了Mete等人的支持，他们报道在他们的系列研究中，零细胞肿瘤的发生率仅为4.5%。我们确定了158例腺瘤中111例零细胞腺瘤伴任何垂体激素染色阴性,提示其患病率可能远高于此前所报道的(表3)。

在对254例临床无内分泌活性肿瘤的亚组分析(表4),零细胞腺瘤占多数,其次是促性腺激素细胞腺瘤。我们还观察到比静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(n=23)更多的静默性PIT-1腺瘤(n=29)，这与之前的观察不同。我们从内分泌不活跃肿瘤的大小、海绵窦侵袭概率和全切除可能性方面比较了这四种亚型。不出所料，静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤海绵窦侵袭的发生率最高，肿瘤完全切除的可能性最低。零细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤和静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤大小相似。与促性腺激素细胞腺瘤相比，零细胞腺瘤更容易侵袭海绵窦。因此，全切除零细胞腺瘤的可能性较小。虽然这一发现需要通过长期随访进一步验证，但零瘤腺瘤在临床上似乎比促性就是细胞腺瘤更具进袭性，提示这种区分可能对患者的治疗至关重要（this discrimination may be critical for patient management）。

结论:

WHO新分类与传统分类基本吻合。然而，在新的分类在长期临床结果的背景下得到进一步验证和解释之前，常规组织学检查应包括垂体激素和转录因子（TF）全部免疫染色。

新的WHO分类方案与传统的分类方案基本一致。缺乏卵泡刺激素和促黄体生成素染色的促性腺激素腺瘤是临床中大多数差异的原因，对这一小部分垂体腺瘤的进一步验证和鉴定可能是必要的。零细胞腺瘤可能比以前报道的更为普遍，这需要进一步的证实。在新的分类被进一步验证和解释为长期临床结果之前，常规组织学检查应包括垂体激素和转录因子（TFs）的全部免疫染色。