个人观点（2021.10.1）：微创时代下，肺癌指南要不要给胸腔镜下肺活检更宽容的指征?

晚期肺癌的治疗，目前最主要的是化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗以及中医中药治疗。但除了中药治疗以外，西医的相关治疗均需基于病理诊断，也就是说要有病理依据。随着近些年靶向治疗的大放异彩，在适合的病人中取得非常好的效果。所以指南要求对非小细胞肺癌均建议留取足够的标本行基因检测：

中华医学会肿瘤学分会最新的2021年版指南告诉我们病理标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，晚期非小细胞肺癌也一样。其中含腺癌成分的非小细胞肺癌均需常规进行EGFR、ALK、ROS1和RET分子生物学检测。那么临床上有哪些方法可以取得病理依据呢？指南告诉我们：

上图是获得肺癌细胞学或组织学依据的方法。我把各自的适应情况用红色标注，把优点用绿色标注，把缺点用蓝色标注，这样比较一目了然。因为临床使用上痰细胞学阳性率低，除非中央型，又有坏死且不能死透的组织咳出来还差不多，所以真正用起来价值有限；如果伴胸腔积液且是胸膜转移的，那么胸腔穿刺是不错的方法，特别是胸水离心后做蜡块行组织学检查的话，阳性率高，组织量较多，但临床上即使晚期也不总是有胸水的；浅表的转移灶或淋巴结切除活检有当然非常好，但也相对是少见的；经胸壁肺穿刺活检其实阳性率也挺高，诊断是肺癌问题不大，但因穿刺针细，获取的标本量少，有时又要免疫组化区分类型，再要标本送分子基因检测则有些困难，病理科也很为难；气管镜虽好，但如果肿瘤是周围型则阳性率低，经气管镜针吸活检也有其适应证，且标本获取量大概比CT引导下的肺穿刺更少；纵隔镜要有明显的纵隔淋巴结肿大，而且创伤大，也要全麻；胸腔镜活检虽要也要全麻，但随着胸腔镜技术的发展，单孔胸腔镜下肺活检只需在胸壁切一小口仅3-4厘米，手术时间总共20来分钟，胸内操作5-10分钟就够，术后住院多只需1-3天，风险极低，危险性极小，费用在器械国产化后，用切割缝合器钉匣一般2-3个，加上操作杆的器械费用约4000-5000块，再加上全麻费用及手术费，一般全部住院费用也在2万以下，还包括了常规的血化验、肿瘤筛查指标、彩超、MRI、心电图等术前检查（部分费用不手术也是需要花掉的）。对于周围型肺癌，在我个人看来，传统开胸的肺活检是创伤大，恢复慢，明显弊大于利的，所以对于晚期肺癌的开胸肺活检是排在最后，其他措施都无法取得病理时才可能考虑的方法。但现在因为有了胸腔镜技术的发展，以较小的代价获得足够多的组织标本，完成所有需要的病理相关检查，是利大于弊的方法了。

我们来举个例子，如果一个晚期肺癌的病人，右上病灶伴两肺广泛转移，周围型，没有胸水，没有浅表转移，如何取得病理为好？基于以上的分析，最主要的是CT引导下的肺穿刺活检与胸腔镜下肺活检。先看病例示意：

我们假定右上红色的圆形病灶是原发灶，其余两肺的星形粉色病灶都是转移灶。取得病理的方法是肺穿刺或胸腔镜下活检。再来看指南列出的这些方法：

这些方法是并列的吗？还是从简单到复杂、从省钱到费钱、从创伤小到大等一步一步来，就如下面这样序贯：

按一般原则，在上面假定的这个病例中，方法1、2、3、5、6、7均不适合，只能是4或8方法。而且以往首选肯定是肺穿刺活检，前面分析过肺穿刺取得的标本量过少，而指南又要求除了组织学诊断外，要留有足够的标本送分子基因检测。这便有了矛盾！而且相较于主病灶胸腔镜下切除来讲，穿刺诊断的缺点还有：1、标本量少，假阴性，需再次活检（穿刺后一般要3-5天出病理结果，如果要做免疫组化更要约7天）；2、取材片面，无法见到病灶全貌，如果存在混合类型时诊断会不全面，欠准确；3、穿刺本身也有气胸、出血、针道转移等并发症的可能性。而胸腔镜活检则除了要全麻（风险也小）、费用略高（如果术前查PET-CT费用也不少，还没有病理结果）、机体有所创伤（其实除外切口的影响，肺功能影响并不大）等以外，几乎均能完美解决。手术切除范畴就只如下这么点：

可是如果这样的病例拿来MDT讨论，放弃肺穿刺而选择胸腔镜下肺活检，能通过吗？符合伦理吗？符合指南吗？虽然综合考虑是有利于患者的！我们有没有必要在医疗技术发展的情况下，指南的推荐与时俱进，将传统认为不适宜，排位的后面的诊断措施适当前移，可优先选用？当然在临床实践中，如果将病情与利弊均充分如实告知患方，让其知情选择应该也是可行的。如果病灶位置在肺叶中央，活检也要切肺叶，那显然不是本文讨论的范畴之内的。

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