周仲瑛审证求机治疗消化性溃疡
消化性溃疡是临床常见病多发病，在人群中检出率约为10%，近年来，随着胃镜检查技术的普及，消化性溃疡检出率有下降趋势，但复发率仍较高。西医根据其发病机制，采用抗感染、抑制胃酸分泌和修复损伤胃肠黏膜等疗法，但整体而言临床反馈复发率较高、药物不良作用较大。传统中医文献没有“消化性溃疡”的记载，现代中医根据其胃痛、反酸、腹胀、恶心、呕吐等临床表现，将其归属到“胃脘痛”“泛酸”“痞满”“吐血”等范畴，其中“胃脘痛”为主要表现形式。与西医相比，中医药治疗的优势在于缓解其不适症状及明显降低复发率。
国医大师周仲瑛临床60余载，精于辨证，善治各科急难病症，医术精湛，学验俱丰。今有幸研习周仲瑛辨治消化性溃疡验案，受益良多，遂撷而录之，浅谈心得，以飨同道。
医案一
邓某某，男，42岁。2009年8月6日初诊，其既往有溃疡出血史，4月开始胃痛，查胃镜：糜烂性胃炎，Hp弱阳性；病理：慢性萎缩性胃炎，肠化。刻下见：胃痛嘈杂，空腹较甚，得食略安，饮热水疼痛可减，有时泛酸，大便有不消化状。苔薄黄腻，质暗紫，脉细滑。
诊断：（胃弱气滞，湿阻热郁型）胃痛。
方药：党参10g，炒苍术6g，炒白术10g，炮姜4g，炙甘草3g，香附10g，高良姜5g，川黄连3g，吴茱萸3g，乌药10g，煨木香6g，肉桂（后下）3g，炒延胡索10g，九香虫5g。14剂。
8月20日二诊：药后胃痛嘈杂好转，最近饮食失调，有时嗳饱泛酸，大便成形，色黄。苔薄黄腻，质暗，前剥脱，脉细滑。
方药：上方加藿香、紫苏叶各10g，蒲公英15g，赤白芍各10g，法半夏10g。14剂。
9月3日三诊：胃痛减而难平，泛酸腹胀，大便有时偏烂。苔薄黄腻，质暗，脉细。
方药：8月20日方加制海螵蛸20g，厚朴5g。14剂。
9月17日四诊：胃痛偶发，得食可减，时有吐酸，大便正常。苔薄黄腻，质暗，脉细。
继守前法，再服半年后，临床症状均消失。
按此例属于中医的胃脘痛范畴，辨证当属脾胃虚弱证。《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”《冯氏锦囊秘录》云：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”周仲瑛认为脾胃虚弱，是溃疡病发病的病理基础。患者素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱。脾阳不足，则寒自内生，胃络失于温养，致虚寒胃痛，空腹较甚，进食后胃脘得以食物温煦，故得食略安，饮热水疼痛可减。胃失和降，气机壅滞，也会影响肝的疏泄功能，即“土壅木郁”，有时泛酸、嗳气、嘈杂。脾胃虚弱，运化失职，水湿停滞，日久郁而化热，结合苔薄黄腻，脉细滑，此证虽未必热像悉具，但已有湿阻热郁，程度尚轻。《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃。”故宜健脾益气以达“四季脾旺不受邪”，方以理中汤合良附丸为基础，温中散寒，行气止痛，辅以左金丸制酸和胃，乌药、木香、肉桂、延胡索、九香虫行气和胃，温阳止痛。全方通补兼施，补而不腻，通而不泻，善于疏肝行气，即所谓“培土泄木”，胃气舒展，气机畅达，则增强上药镇痛之功。二诊时患者饮食失调，嗳饱泛酸甚，显示湿阻热郁进一步加重，遂方中佐以藿香、紫苏叶行气化湿，蒲公英、赤芍清热燥湿，法半夏燥湿化痰。诸药合用，寒热并调，辛开苦降，出入有序，使湿邪得化，热邪得去，清热而不伤正。三诊时泛酸仍多，遂加海螵蛸以制酸；腹胀，大便有时偏烂，遂加厚朴以燥湿除胀。四诊时患者胃痛泛酸较前缓解，继守前法，服药半年，诸症缓解，盖因中阳得健，运化归常，胃气因和。
医案二
蒋某某，女，59岁。2004年9月1日初诊。患者有胃病史多年，最近又复发，胃中有烧灼感，嗳气频多，疼痛不重，口干欲饮，口苦，泛酸，嘈杂善饥，大便日行1次，质干。有颈椎病，高血压病史。胃镜检查：胃角溃疡，十二指肠球炎，慢性胃炎，Hp（+）。8月21日，查苔薄黄，脉细滑。
诊断：（湿阻气滞郁热，肝胃不和型）胃酸。
方药：黄连5g，吴茱萸3g，法半夏10g，制香附10g，制海螵蛸15g，煅瓦楞子（先煎）15g，蒲公英15g，炒黄芩10g，大贝母10g，赤芍10g，川石斛10g，厚朴花5g，芦根15g。7剂。
9月8日二诊：胃部烧灼感略减，嗳气，嘈杂，食后不舒，两胁痛，有时胸闷。苔黄腻，舌边尖红，脉细滑。方药：上方去石斛，加醋柴胡5g，白芍10g，佛手5g，炒枳壳10g。14剂，水煎服。药后症状缓解，继续巩固月余。复查胃镜：慢性浅表性胃炎，中度，Hp阴性。
按本案患者胃病史多年，根据其症状归纳为中医“吐酸”“嘈杂”“胃脘痛”范畴。热郁胃中，故胃中有烧灼感；胃气郁滞，失于和降则嗳气频多，嘈杂，胸闷；胃火炽盛则泛酸，口苦；火盛津亏则口干欲饮，大便质干；舌苔薄黄，脉滑，皆为热盛之象。辨证属湿热中阻证。治拟泻肝和胃，清泻郁热。黄连、吴茱萸也是周仲瑛常用药对。其中黄连苦寒，主清热燥湿，泻火解毒；吴茱萸味辛苦性热，主散寒止痛，降逆止呕，兼助阳止泻。二者一辛一苦，辛开肝郁，苦降胃逆，寒中有热，泻火不致伤阳，苦寒而不伤胃，两药配伍最早出自《丹溪心法》，为治疗嘈杂吞酸之要药。同时方中佐以制海螵蛸、煅瓦楞和胃制酸；蒲公英、黄芩、大贝母、赤芍清解胃热，川石斛、厚朴花、芦根滋养胃阴。二诊时患者胃部烧灼感略减，遂去石斛以防滋腻碍胃。出现两胁痛，胸闷的表现，取柴胡疏肝散之义，加柴胡疏肝达木，白芍敛阴柔肝，两药一收一散，一刚一柔，阴阳互用，有“刚柔相济，以柔济刚”之妙用，疏肝解郁而不伤阴。辅以佛手、炒枳壳行气止痛，肝郁得解，气机畅达，故而嗳气、嘈杂、胸闷胁痛诸症皆平。本例选药苦辛酸甘，收散并用，寒热共调，攻补兼施，药用精当合理，配伍巧妙贴切，故疾病得以告痊。
医案三
顾某某，男，57岁。2007年8月20日初诊：胃痛胃胀近2年，近月来加重，8月15日查胃镜：糜烂性胃炎，胃溃疡，Hp阳性。刻下：脘部时胀时痛，嘈杂，空腹吐酸，上腹时有刺痛。苔黄薄腻，质暗，脉细滑。
诊断：（湿热中阻、肝胃不和型）胃痛。
方药：黄连4g，吴茱萸3g，蒲公英15g，法半夏10g，制香附10g，藿香12g，紫苏梗12g，制海螵蛸20g，炒枳壳10g，炒黄芩10g，厚朴5g，炒延胡索12g，广木香5g，炙刺猬皮15g，莪术6g，失笑散（包煎）12g。14剂。
9月20日复诊：胃痛减轻，偶有腹胀，尿频。苔滑腻质偏暗，脉小滑。治守原法。原方加乌药10g。
按本案患者胃痛胃胀多年，根据其伴发症状胃脘嘈杂、泛酸，辨证为肝胃不和型胃痛胃胀。叶天士指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”久病入络，气滞血瘀，而瘀血进一步阻滞气机，形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环，表现为腹部刺痛、舌质暗、脉细涩等。周仲瑛临证时在处方中多加入失笑散、莪术、刺猬皮等活血化瘀之品。《临证指南医案》提道：“病经数载，已入胃络，姑与辛通法。”“络中血瘀……用缓逐其瘀一法。”瘀血不去则新血难生，然瘀血形成日久，祛之不可急进，当缓缓图之，不可破血妄行，故活血化瘀以祛瘀生新。方中以左金丸加蒲公英、黄芩泄肝清胃；法半夏、制香附、藿香、紫苏梗化湿和中；炒枳壳、炒延胡索、广木香等疏肝行气，和胃止痛；刺猬皮、莪术、失笑散等活血化瘀。本案终属肝胃不和之胃痛，兼夹湿阻血瘀之证，故方中清热化湿法、疏肝行气法与活血化瘀法合用，以达扶正祛邪，标本兼治，气血双调的疗效。
结语
上述周仲瑛所治的3个消化性溃疡的医案，胃镜检查均提示溃疡，然疼痛的表现并不典型，医案一为空腹痛，医案二为胃脘烧灼痛，案三为胃部胀痛伴刺痛。根据其临床症状，具体情况，具体分析，实现辨病与辨证相结合，审证求因，病乃告痊。
周仲瑛认为溃疡初期多为肝胃不和，湿热中阻，或脾胃虚弱，后期多见气滞血瘀。临证时，当根据溃疡病的不同时期采用不同治法，如《活法机要》曰：“初病宜温宜散，久痛宜补宜和。”同时对同一时期多种病理因素错杂者，必须分清主要矛盾和次要矛盾，治有主次，复合立法。如医案一尚在溃疡初起，脾胃虚弱，兼有轻度郁热，治疗以温中健脾为主，辅以清热化湿，在后期诊治中，湿热郁滞进一步加重，临证时随症调方，灵活机变。如医案二、医案三皆为胃溃疡病日久不愈，医案二兼有热灼津伤，医案三则为气滞血瘀，治疗侧重各不相同。对于湿热中阻临床还必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重3类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。
在用药方面，消化性溃疡后期气滞血瘀多见，须用活血化瘀之品，然此类药物多有耗气之弊，因此周仲瑛临证处方用药时，常多加顾护。从诊治医案中可以看出周仲瑛诊治过程不常用柴胡，多予香附、藿香、紫苏梗、枳壳等理气和胃，恐柴胡辛燥太过，又配以白芍柔肝。柴胡与白芍为临床常用经典药对，两药一收一散，一刚一柔，阴阳互用，疏肝解郁而不伤阴。而藿香与紫苏梗亦是周仲瑛在处方中常用药对，藿香芳香化湿，和中止呕；紫苏梗理气宽中，止痛，安胎。二药合用，取藿香正气散之义，表里同治，外散风寒，内化湿浊，兼以理气和中止呕。另外值得一提的药对是黄连和吴茱萸，古籍中记载黄连与吴茱萸的用量比例为6∶1，周仲瑛在临证治疗时并不拘泥于此，如上诉3个医案中均有运用，但用药比例悬殊，医案一中连萸之比为1∶1，医案二则5∶3，医案三为4∶3，根据辨证中寒热的多少调整用量，充分体现了周仲瑛临证用药时的讲究。现代研究证实幽门螺杆菌为引起消化性溃疡、慢性胃炎伴糜烂等胃病的主要致病因素，本文所选3个医案均有Hp感染，周仲瑛处方中常用黄连、黄芩、蒲公英、海螵蛸等药，现代药理研究证实，上述药物均有抗炎抑菌的效果，对消化性溃疡能够起到较好疗效。
总之，周仲瑛治疗消化性溃疡重在“病机辨证”，善审证求机，知常达变，用复方复法，展现了其扎实的中医理论基础，确为后学之楷模。