Hoffa骨折这样做,科主任都直呼内行!

Hoffa骨折是指股骨髁部冠状面的骨折。1869年,首次由Friedrich Busch描述;1904年,Albert Hoffa再次对上述骨折进行了报道,并以他名字命名。一般骨折通常发生水平面,而Hoffa骨折发生在冠状面,加上又非常少见,因此,在临床和影像学初次诊断时经常会被漏诊。今天我们从影像学诊断,手术治疗和典型病例等来介绍Hoffa骨折,希望对你在骨科的学习上有所帮助!

什么情况下会发生Hoffa骨折?

Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。最常见的机制,包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。Lewis等人指出,大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。

Hoffa骨折有什么临床表现?

单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血,肿胀,以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。与髁间髁上骨折不同的是,Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤,必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。

当怀疑Hoffa骨折时该如何拍片才不会漏诊?

常规行标准的正侧位片,必要时行膝关节斜位才能检查出来。当骨折移位不明显的时候,X线片通常很难被发现。在侧位上,有时会看到股骨关节线的轻微不一致,根据累及的髁部情况伴有或不伴有髁内外翻畸形。根据股骨的轮廓,通过侧位片,可以看到骨折线的不连续或台阶出现。然而,对一个真正的侧位片,股骨髁显示不重叠的,如果髁部出现缩短和移位时,反而股骨髁可能会出现重叠。因此,不正确的正常膝关节视图将会给我们留下错误的印象,斜位片也可以帮助显示,因而,CT检查是必要的(图33.1)。而磁共振成像(MRI)会有助于评估膝关节周围软组织(例如韧带或半月板)损伤情况。

图33.1 CT显示患者存在LetenneurⅡC型股骨外侧髁Hoffa骨折

Hoffa骨折有哪些分型?

Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型,后来,Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离,将骨折分成3型(图33.2)。

图33.2 Hoffa骨折Letenneur分型

Ⅰ型:骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。

Ⅱ型:骨折线到股骨后侧皮质线的距离,又根据折线到后侧皮质骨的距离多少,分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型,Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近,而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。

Ⅲ型:斜行骨折。

确诊后该如何制定手术方案?

1、内固定选择

目前普遍认为切开复位内固定是金标准。对于Hoffa骨折,可供选择的合适固定内植物是相当有限的。部分螺纹空心加压螺钉是固定的理想选择。植入物的选择包括3.5mm、4mm、4.5mm和6.5mm部分螺纹空心加压螺钉以及Herbert螺钉。当情况需要时,合适的抗滑钢板也可用在此处。Jarit通过尸体生物力学研究,发现后前位拉力螺钉比前后位拉力螺钉更稳定。然而,这一发现对临床操作的指导作用仍不明确。

2、外科技术

当发现Hoffa骨折伴有髁间髁上骨折时,要引起足够重视,因为手术方案和内固定的选择是根据上述情况来决定的,若外侧髁是冠状位劈裂的,手术暴露同Hoffa骨折类似。但使用动力髁螺钉是不明智的,应改用解剖钢板或髁支持钢板或LISS钢板来固定。内侧髁很难通过外侧切口固定,在这种情况下,需要增加一个前内侧切口复位和固定Hoffa骨折。在任何情况下,所有主要的髁部骨块应用拉力螺钉技术,在髁部解剖复位后再行骨折固定。

3、手术方法

患者在可透视床上仰卧位,上止血带。应用摇枕保持膝关节屈90°左右角度。对于单纯的内侧Hoffa骨折,著者倾向于使用正中切口与内侧髌旁入路切开。外侧的Hoffa骨折,使用外侧切口。有些医生建议外侧髌旁入路切开也是一个合理的选择。一旦骨折端暴露就要常规进行探查,然后对骨折端用刮匙进行清理。在直视下,利用点式复位钳复位。必要时,利用克氏针的“操纵杆”技术来复位,然后用克氏针复位固定,防止骨折移位,但克氏针不能阻碍其他螺钉的植入(图33.3)。至少用两枚螺钉来实现稳定的固定和骨折块间加压。垂直骨折端进行钻孔,并远离髌股关节。避免钻孔进入后关节腔,最好再用C臂机透视验证。螺钉根据需要是否使用垫圈。螺钉需埋头并应具有足够的长度对关节下软骨固定。术中,检查膝关节伴随损伤、稳定性和运动范围以及在伤口关闭之前进行彻底的冲洗。

图33.3 双髁Hoffa骨折的术中克氏针临时复位固定,用克氏针对骨块进行撬拨复位

还不过瘾?我们再来看两个典型病例!

1、病例1

男性,43岁,骑摩托车头部与汽车相撞。全身多发骨折,闭合性股骨远端粉碎性伴髁间骨折,Hoffa骨折,外侧髁骨折(图33.4A ~C)。鉴于此型骨折,选择经皮微创滑动钢板内固定。外侧切口要有足够大小允许钢板插入,并能够在直视下复位Hoffa骨折块,第一枚用6.5mm部分螺纹空心螺钉固定。第二枚螺钉植入避免阻碍到钢板其他螺钉置入。选择合适的钢板通过外侧切口插入,C臂机透视螺钉植入(图33.4D)。骨折4个月愈合,膝关节活动范围105°。

图33.4 A~D(A)前后位X线片显示高能量的交通事故伤造成的股骨远端粉碎性骨折;(B~C)侧位和斜位X线片显示股骨外侧髁Hoffa骨块;(D)MIPPO技术长钢板固定后的前后位X线片。首选通过外侧切口对Hoffa骨块进行固定

2、病例2

35岁男性,步行时膝关节被两人的手推车撞到。在当时没有被诊断骨折。2周后,在一医疗中心复查拍片怀疑髁间骨折,给予膝关节石膏制动,3个月后拆除石膏,膝关节开始完全负重。拍片复查,提示外侧髁部Hoffa骨折骨不连(Letenneurtype III),前后位提示膝关节轻微外翻和膝关节不协调(图33.5)。术中,使折端变成新鲜骨折,然后用取薄层的髂骨松质骨植骨植骨用于促进骨折愈合。没有给予膝关节制动,8周后再负重,12周骨折完全愈合。膝关节活动范围0~125°。

图33.5 A~B(A)35岁男性患者,LetenneurⅢ型股骨外侧髁Hoffa骨块,伤后4个月骨折不愈合。患者在另一医疗中心进行了非手术石膏固定。前后位X线片显示膝关节轻度外翻、关节不匹配;(B)6.5mm的拉力螺钉固定术后X线片

参考来源:

《关节内骨折治疗精要》作者:[印]拉杰什·马尔霍特拉   译者:禹宝庆,张殿英,苏佳灿   出版社:同济大学出版社

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