案例分享 | 卵巢癌患者免疫治疗后出现假性进展！

Nivolumab作为一种单一疗法被证明在卵巢癌中具有活性，然而有效率只有15%-25%，研究发现可以通过筛选患者人群、联合化疗提高疗效。如何评估疗效？出现新发病灶或肿瘤增大，通常定义为疾病进展。然而免疫治疗存在一种特殊情况：假性进展。假性进展中，肿瘤增大或新发病灶与肿瘤细胞的生长无关，由免疫细胞浸润肿瘤组织和免疫反应的水肿所致。因此假性进展最初看起来像一种典型的进展，随后在没有额外治疗的情况下肿瘤最终缩小。

越来越多的人开始使用PD1治疗，据估计，假性进展的发生率在1.5%-17%。如何判断是假性进展非常重要，因为这类患者> 1年生存率的概率很高。本文案例中的一位铂耐药卵巢癌患者免疫治疗中，经历了一次假性进展，一次真性进展。通过同一位病例，能够更清楚的区分两种进展。

真实案例

2010年2月，患者初诊为高级别腺癌pT2b, G3,pN0(0/29)，BRCA1+。接受了根治性切除术，包括子宫切除术、双输卵管切除术、腹主动脉旁淋巴结切除术、网膜切除术和腹膜切除术。术后接受6次辅助化疗：紫杉醇+卡铂。2011年6月首次复发，4年内，患者的二线治疗为吉西他滨+卡铂，三线治疗为脂质体阿霉素，四线治疗为拓扑替康+卡铂，五线治疗为紫杉醇+贝伐单抗。

47岁卵巢癌患者，因左腹股沟淋巴结肿大再次入院就诊，腹膜内器官（直肠、膀胱等）和腹膜外器官（大脑）出现转移灶，证实再次复发。由于铂耐药患者的药物选择有限，患者的总体健康状况良好，研究者决定使用Nivolumab。2015年12月开始，静脉注射Nivolumab 3mg/kg，每三周一次，共4个周期。第一个周期出现的皮疹和瘙痒通过局部皮质激素治疗缓解，第二个周期后，患者左腹股沟出现肿胀、发热、发红和淋巴结疼痛的典型炎症反应。

左腹股沟淋巴结大小几乎翻倍，但由于缺乏进一步进展的证据，加上组织水肿、血管扩张、局部炎症征象和稳定的CA125水平，最终诊断为假性进展。因此继续使用nivolumab治疗，淋巴结缩小。

nivolumab治疗前后组织学特点

最后患者在治疗4周期O药的三周后，患者直肠出血。活检证实直肠肿瘤浸润，疾病复发。患者行切口剖腹手术和结肠造口术，组织活检表现为坏死和非典型细胞。

总结

本案例患者为BRCA1+，BRCA参与DNA的修复，这种突变的存在可能提示患者具有高突变负荷。研究者猜测更高的免疫原性不仅导致更高的有效率，也能导致更高的假性进展发生率。假性进展的出现提示我们需要跳出固有的思维模式，假性进展的肿瘤增大可以用免疫细胞浸润和水肿引起的良性生长来解释，只有真性进展的恶性生长才有能力浸润其他组织。本案例充分说明了这两种进展的不同。

参考文献：

Pseudo- or real progression? An ovarian cancer patient under nivolumab: A case report