肝癌患者肝移植后复发的新选择——mTOR抑制剂联合索拉非尼

肝癌是全身性疾病，肝癌发展到一定阶段，肿瘤细胞可能转移到其他器官，行肝移植前，现阶段的检查检测不到，术后因免疫抑制状态，潜伏在其他器官的微病灶可能导致肝癌复发，并且复发后病情通常进展迅速，1年生存率只有18%，情况不容乐观。

下面的这2例患者复发后通过mTOR抑制剂联合索拉非尼的治疗，病情长时间稳定控制至今，这种联合方案肝移植患者可以借鉴一二。

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案例1

肝癌患者行肝移植术及术前准备

一位67岁乙肝病毒相关肝硬化和肝癌男性患者在接受了两次TACE和一次射频消融后，AFP水平下降到了7ng /ml，之后患者开始接受了肝移植治疗。

肝移植10年后复发

10年后，患者定期复查发现AFP、PIVKA-II在缓慢上升。6个月后，CT复查发现横结肠周围出现2cm大小的肿块，临床考虑为转移性肝细胞癌。因此随即进行开腹手术，将肿瘤切除，边缘阴性，切除后患者的肿瘤标志物:AFP、PIVKA-II迅速恢复到正常水平。经过病理核实，患者的确为转移性肝癌。

依维莫司联合索拉非尼，病情一直稳定控制

考虑到患者是77岁的高龄，给予患者依维莫司联合半剂量的索拉非尼（200mg，每日2次）。治疗到现在已经过了10个月，患者状态一直表现良好，没有出现任何严重的不良反应，也没有出现任何肝细胞癌复发的迹象。之后患者将每2个月检测肿瘤标志物，每6个月进行CT扫描复查。

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案例2

肝移植术以及术前准备

一名53岁乙肝病毒相关肝硬化和肝癌男性患者在肝移植前，没有接受过任何的全身抗肿瘤治疗，仅做过肝切除术，切除了1.5cm大小的病灶，并没有微血管侵犯，移植前血清AFP水平为16ng /ml，因此符合肝移植的米兰标准。

移植术12年后复发

肝移植12年后，经过3个月的门诊随访，AFP水平缓慢上升，但还在正常范围内。之后AFP继续上升，对腹部骨盆进行CT扫描，发现盆腔存在一个4cm大小的肿块，此时的AFP仍处于正常范围。随即医生开始行开腹手术，切除2个肿块，术后患者的AFP迅速下降到正常水平，术后将组织病理检查核实为转移性肝细胞癌。

西罗莫司联合索拉非尼治疗2年，依维莫司单药治至今

6个月后，患者的AFP水平再次上升，但仍在正常范围内。随访的CT显示，患者盆腔出现多发播散性结节。患者开始采用西罗莫司联合全剂量的索拉非尼治疗，并无严重不良反应发生。2年后患者CT复查发现，播散性结节增大，因此停用索拉非尼。由于依维莫司的韩国国民健康保险已经涵盖了肝移植患者，患者改为依维莫司单药治疗，直到肝癌复发的第6年，患者肿瘤缓慢生长，APF水平缓慢上升，生活质量无明显恶化。

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总结

1.在现实生活中，这种非常晚复发的肝癌往往是在症状明显表现后才被诊断出来，或者是在常规随访研究中偶然发现的，因此肝癌患者肝移植后坚持定期复查，密切观察AFP等指标的变化是尤为重要的。

2.对于肝移植术后复发的肝癌患者，手术切除是最有效的治疗方法。在本文描述的两例患者中，除了局限性腹膜转移外，并没有肿瘤复发的证据，因此决定对这两例患者进行腹膜转移灶切除术。

3.手术切除后，残留的肿瘤细胞很有可能进一步复发，因此可以联合其他的全身治疗：mTOR抑制剂和索拉非尼。有研究表明肝移植肝癌患者在使用依维莫司后，肝癌的复发率很低，然而到目前为止，大多数肝移植的研究都是针对预防复发而不是治疗复发，目前仍缺乏强有力的证据证实mTOR抑制剂可以有效治疗肝移植后的复发肝癌。

4. 索拉非尼与mTOR抑制剂联合方案在既往也有过初期的临床数据支持。韩国的一项独立机构研究发现，12名接受索拉非尼和西罗莫司联合治疗的肝移植后肝癌复发患者，其生存期优于27名接受最佳支持治疗的患者。一项西班牙的31名患者的多中心研究中，联合治疗导致1名患者部分缓解，13名患者病情稳定，总体临床获益率为53.8%。