裴永清：抵当汤治血瘀，水蛭祛瘀生新有大功！

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什么现实的中医界中很少有人使用抵当汤呢？大抵是今人误解了抵当汤，认为抵当汤中有水蛭、虻虫，其药性猛悍、破血伤血、损人正气、有小毒而不敢使用，这是大错特错了，而这个错误是后人自己造成的。

水蛭有毒说析疑

《本草纲目》李时珍提出水蛭有小毒，这是否是后人不敢用水蛭之根源？古人和医圣张仲景并没有说水蛭有毒、损人正气、耗血伤血。中国最早论述中药的专著《神农本草经》中说：“水蛭，味咸平，主逐恶血、瘀血、月闭、破癥瘕积聚、无子、利水道”。没有一字提及水蛭有损伤人体气血之弊端。医圣张仲景在使用抵当汤时水蛭的用量是30个。而且用于治疗“五劳虚极羸瘦、腹满不能饮食，伤食、忧伤、饮伤、房室伤、积伤、劳伤、经络营卫气伤、内有干血、肌肤甲错、两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》）。大黄䗪虫丸乃是抵当汤加味而成、这样一个阴阳气血俱虚，虚到血痹虚劳之程度，张仲景仍应用抵当汤加地黄、芍药、黄芩、杏仁、甘草、蛴螬、蟅虫来治疗，可见其抵当汤非但不损正气，反而对人有缓中补虚之功力。原文中用“缓中”二字是因为做成丸剂治疗比用抵当汤要缓慢些，故曰“缓中”，而“补虚”二字恰是反映了大黄䗪虫丸有祛邪不伤正，祛瘀生新的补益之功，故因瘀血所致的虚弱之人可用。后人常将抵当汤视为一首猛悍的伤人气血之方而不敢用之，使得好多因瘀血所致的疾病得不到很好的治疗。

重新认识水蛭功效

为了解除中医界对抵当汤的畏惧之心，能大胆的、心无余悸地正确地使用抵当汤于临床中，救治因瘀血所致的诸多病人，现对抵当汤中水蛭一药加以详细剖析，以解除其对抵当汤应用的顾虑。

水蛭的现代药理研究

中医认为，水蛭为血肉有情之品。现代医学研究表明，水蛭中含有17种氨基酸，其中7种为人类必需氨基酸。氨基酸是组成蛋白质的基本单位，是人体必需的营养物质，水蛭中还含有多肽，比氨基酸营养价值更高且更易吸收，从这一点而论，水蛭又是一种具有很高营养价值的活血化瘀之药，其活血化瘀之功优于其他活血药。

1994~2015年间，全国各医药科技期刊发表的与水蛭有关的文章多达1000余篇。广西科学院壮药研究所研究员周维官著有《水蛭与水蛭素》一书，书中囊括了近30年来国内外用现代医学手段研究水蛭的科研专题报道共86篇，现择其主要内容概述于下。

1.水蛭是地球上古老的动物之一，至今至少存在有四千万至五千万年的历史。全世界的水蛭约有600多种，我国国内有记载的共93种。

2.从动物学分类上看，水蛭是环节动物门蛭纲动物的总称。从水蛭的食性上分类，水蛭可分为吸血类水蛭和非吸血类水蛭二种。

3.我国现存最早的中药专著《神农本草经》中就记载有水蛭，原文为“水蛭，味咸平，主逐恶血、瘀血、月闭、破癥瘕积聚、无子、利水道”。可见我们的祖先在世界上最早认知水蛭具有活血化瘀之良能，并应用水蛭治瘀血诸病。可以自豪地说，这是中国人的骄傲，是伟大的发明。因为时至上世纪80年代，现代医学才发现水蛭是世界上天然物质中抗凝血最强、最安全、最有效的。

1984年，英国威尔士医学院海克拉夫特首先发现水蛭咽部具有水溶性抗凝血物质，1955年德国马克奥德特才从欧洲医蛭头部分离天出然水蛭素纯品。

4.我国现在中医临床能合法使用的水蛭共有四种：水蛭科动物蚂蟥（又称宽体金线蛭）、柳叶蚂蟥、水蛭（又称日本医蛭）、金边蚂蟥（又称菲水蛭）。其中前二种属于非吸血类水蛭，后两种为吸血类水蛭。

5.1986年召开全国活血化瘀学术会上，水蛭被列入35种活血药之一，并划为最显著的10种药物之一。现代医学研究水蛭已近30年，从吸血类水蛭中提取了水蛭素，认为是水蛭对凝血酶产生抑制作用的主要元素。1986年德国就开始用基因工程技术生产“重组水蛭素”（一种用人工合成的方法制造的药），1997年“重组水蛭素”在德国上市。我国在20世纪80年代末也投入了大量的人力和物力研制，但到目前为止，国内没有上市“重组水蛭素”。因为“重组水蛭素”虽然在氨基酸排列顺序和结构上与天然水蛭素极其相似，但在第63位酪氨酸残基上未硫酸化，使其对凝血酶的抑制作用比天然水蛭素降低了90%，同时容易产生出血等副作用。目前我国禁止重组水蛭素进口。

6.近30年来对水蛭的研究结果表明，水蛭没有任何毒性。吸血类水蛭中的水蛭素是目前世界上发现天然物质中作用最强、最有效、最安全的凝血酶抑制剂，是目前西药中临床常用的肝素、阿司匹林不可比拟的。活体的水蛭其抗凝作用较干品强，头部比体部抗凝作用强。

7.我国目前合法使用的水蛭分布在广西、广东、海南一带的属于吸血类的水蛭（金边蚂蟥，又称菲水蛭，体内含有水蛭素），还有分布在湖北、安徽、江苏一带的属于非吸血类的水蛭（柳叶蚂蟥和宽体金线蚂蟥），上海用水蛭，认为小者为优。

水蛭素不是判断水蛭活血化瘀的关键

吸血类水蛭体内含有水蛭素，有活血化瘀作用，即现代医学所说的对凝血酶有抑制作用。然而非吸血类水蛭体内不含有水蛭素和抗凝血酶物质，但它同样有活血化瘀作用，到目前尚未明确是何种成分发挥药效。这就揭示了用现代医学方法研究、认识中药有一定局限性，不能完全揭示中药的药理作用，其研究结果也不能完全阐明中药原本的作用。这足以说明水蛭一药具有化瘀血的作用，并非仅仅是其中所含的水蛭素。研究结果显示水蛭可用于治疗多种瘀血所致的疾病。

现代医学研究结果表明，水蛭素是迄今世界上所发现物质中最强、最有效、最安全的天然凝血酶特异性抑制剂，对人类心脑血管疾病，尤其是脑血栓等血栓性疾病有特效。天然水蛭素防止人类脑血管病疗效是公认的，其防治效果是任何物质包括目前临床上常用的肝素和阿司匹林无法比拟的。

水蛭素的功效

①治疗脑梗死；②治疗脑出血后继发的损伤，抑制脑出血后脑水肿；③治疗心肌梗死和不稳定型心绞痛；④防治急性冠状动脉综合征；⑤改善血液高凝状态，如冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、高血压、尿毒症、肾病综合征、急性弥漫性血管内凝血；⑥预防血管成形术后血管的再闭塞，以及外科手术后的血栓形成；⑦抗肿瘤作用，对肝癌细胞、结肠癌细胞、宫颈癌细胞、舌鳞癌细胞、胃癌细胞、肺癌细胞的增殖有抑制作用；⑧降脂、改善血液流变学指标作用，单从降脂作用而论，非吸血类水蛭较吸血类水蛭强；⑨凡中医辨证与瘀血有关的各种疾病均在应用范围内，如糖尿病、慢性肾病、前列腺增生、代偿期的肝硬化以及肝癌切除术后残留的代偿期的结节性肝硬化、痛经、子宫肌瘤、子宫内膜增生、乳腺增生、阿尔茨海默病等；⑩对输卵管炎性阻塞有明显的治疗作用；改善肾功能，保护心肌和动脉内皮细胞作用。

应当注意的是，对于孕妇、正在出血或有出血倾向的患者应慎用水蛭。

关于水蛭的几个认识误区

1.不是所有水蛭都可入药。目前我国法定允许用于临床的水蛭只有四种。

2.水蛭分二类。一类吸血，一类不吸血。

3.水蛭不是蚂蟥。水蛭是环节动物门蛭纲动物的总称，其中包括蚂蟥。

4.将水蛭切多段后会生多条水蛭是错误认识。只有带有生殖器的那一段可再生成水蛭。

5.重组水蛭素不可替代天然水蛭素。

6.吸血类水蛭的活血化瘀作用是因为含有水蛭素，非吸血类水蛭不含有水蛭素但同样具有化瘀活血之功能。所以水蛭素不是判断水蛭活血化瘀功效的关键因素。

应解放水蛭临床应用量

现代医学认为水蛭无毒，不伤人正气，在用量上应如何掌握呢？以广西菲水蛭为例，自然晒干品每个4克左右，冷冻干品每个12克。按张仲景在抵当汤中使用水蛭量为30个计算，自然干燥品应是120克、冷冻干品应是360克。吴志军、于立华二人在《菲水蛭成分与急性毒性试验研究》一文中指出：“按成人（50千克）一次性服用菲水蛭冻干粉500克都是安全的”。医圣张仲景在抵当汤中用水蛭量是30个这是铁的事实。《中国药典》规定水蛭最多用到6克，显然这和张仲景用量差距太大了。笔者在临床上用生水蛭的成人量为10克，这个量是非常保守的，是无可奈何之举。可以断定，如果遵照医圣张仲景之法，水蛭用量到30个，其疗效会更好。故呼吁中医药界解放水蛭的临床应用量！

抵当汤中还有虻虫，张仲景原方中用虻虫也是30个，而现今《中国药典》规定为最多用量3克，差距太大了。笔者在临床使用抵当汤时常常舍去虻虫不用，大概是受张锡纯在论述理冲丸下注有“水蛭有用而虻虫无用”的影响（见《医学衷中参西录》），而用䗪虫10克代替虻虫，兼取大黄䗪虫丸之义。张锡纯指出：“水蛭但破瘀血而不伤新血”“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也……其破血之力独优也……最宜生用。”

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抵当汤临证应用经验

瘀血病证也分寒热，抵当汤适用于治疗瘀热在血的血瘀之证。目前临证中瘀血病证属瘀热或瘀热夹痰湿者多。抵当汤中的大黄在应用时要注意剂量不可过大，成人用量一般在6~9克足矣。倘若遇到脾胃虚寒之人可减至3克，或选酒军，或配伍健脾药或理中汤用之，以防腹泻。如果偶见虚寒性瘀血证或血虚寒凝者，舌淡嫩而质暗有瘀，脉弦迟者，可用抵当汤，大黄改为酒军，加当归、川芎、桂枝之品，或改用当归四逆汤（见《伤寒论》厥阴病篇）与抵当汤相合，随证加减，取温化活血法治之。

抵当汤已成为我目前临床中最常用方之一，抵当汤在临床使用中，笔者常与其他方药相伍而组成合方，加减变化。气虚者合四君子汤；血虚者合四物汤；有痰热者与温胆汤相伍；有水气者与苓桂朮甘汤相伍；有水饮者则加行气利水之品；用于调治瘀血性月经病时常与逍遥散相合；兼阴虚者加用养阴药，治脑梗等疾病常与血府逐瘀汤相合；肝胆郁热者配丹栀逍遥散；肝胆湿热者配龙胆泻肝汤；下肢湿热者配加味苍柏散；治疗冠心病、心肌供血不足者常与冠心二号（红花、赤芍、丹参、川芎、降真香）相合，随病情加减用之。

以上为笔者管见，愿与同道交流，敬希斧正。