国医大师裘沛然:皮肤顽疾这样治就对了!
图*首届国医大师裘沛然老先生
皮肤病是指发生于人体皮肤、粘膜及皮肤附属器的疾病，病种多达2000多种，且因其发病率高、病因复杂、反复发作，严重影响患者的生活质量。
中医治疗皮肤病历史悠久、方法众多，具有 整体调节、改善症状、不良反应少、复发率低等优势，蕴藏着极大的潜力。
国医大师裘沛然老先生是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人，乃一代鸿儒大医。
今天小师妹从裘老的6则皮肤病医案入手，将其学术思想和临床经验整理如下，分享给各位临床优秀中医师。
皮肤病的病因病机
皮肤病的病因有内因、外因之分。
外因： 风、寒、暑、湿、燥、火、虫、毒；
内因： 七情内伤、饮食劳倦及 脏腑损伤。
病机主要为 气血不和，脏腑失调，进而 生风、生湿、化燥、致虚、致瘀。
裘老常常教导学生说，医生所掌握的方法，
多多益善。初出茅庐的医者经过一段时间临床历练，应该逐渐不拘于成法，灵活应变于临床，所谓 “有成法无成病”。这一思想在下面6则医案中可见一斑。
一、浸淫疮案
病案举例1
患者：陈某，男，8岁。
初诊：1969年11月9日。
主诉：下肢频发皮疹半年。
现病史：今岁入夏以来，两下肢皮肤出现大小不等的红斑、丘疹，瘙痒不休，伴有水疱。外院诊断 湿疹，应用西药内服外治，疗效不显。
入秋以来，下肢红斑、丘疹未减，瘙痒较剧，浸淫流水疱，口稍渴，喜冷饮，两便畅通。舌苔薄白，舌质稍红，脉沉细。
辨证： 湿热留滞，日久化火
治法： 清利湿热，泻火解毒
苦参片12g 川黄柏12g 净蝉衣12g
浮萍12g 鲜生地24g 土茯苓30g
蒲公英30g
3剂
附： 鲜蒲公英、鲜野菊花，适量捣烂外敷。
二诊：瘙痒明显改善，已无浸淫流水疱，局部已结痂。
处方：
净麻黄6g 连翘壳9g 赤小豆24g
净蝉衣6g 苦参片9g 川桂枝6g
蒲公英30g 浮萍18g 鲜生地18g
4剂
附：浮萍30g，煎浓汤洗下肢。
三诊：已全部结痂，未见新疹，瘙痒消失。嘱再服2剂，以资巩固。
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按语
湿疹是由多种内外因素引起的皮肤炎症反应性疾病，也是临床较为常见的皮肤病，不论季节、性别、年龄、部位均可发生，其形态多样，瘙痒剧烈，易复发。
临床上，一般将湿疹分为 急性和 慢性两个阶段。
急性阶段以 丘疱疹为主；慢性阶段以 表皮肥厚和苔藓样变为主要临床表现，常具对称性和局限性。属于中医学“浸淫疮”“旋耳疮”“绣球风”“奶癣”等范畴。
该患儿家住农村，居住环境潮湿，又兼平素饮食不节，过食生冷，因而 外湿、内湿结于体内，日久化热，湿热郁蒸肌表。故裘老采用 内服外治相结合的方法进行治疗。
初诊以 清热燥湿、解毒止痒为主，重用 苦参、黄柏、蝉衣。
苦参+黄柏——大增泻火除湿之功；
蝉衣——善走皮表，疏散风热，兼能止痒。
鲜蒲公英、鲜菊花（捣烂外敷）——直接作用于患处，清热解毒除湿。
二诊以 麻黄连翘赤小豆汤为主方，既 解表邪，又能 清热利湿；
麻黄——泄营卫之邪；
桂枝——调营卫之气；
蝉衣、苦参 ——止痒化湿；
蒲公英、浮萍 ——清热燥湿、解毒止痒；
鲜生地——养阴清热；
浮萍——煎汤外洗，取其疗营热透发之效。
此例除 用药合拍外，还 不拘泥于内服一法，结合外敷、洗涤，使药直捣病所，故能迅速痊愈。
病案举例2
患者：沈某，女，48岁。
初诊：2008年11月20日。
主诉：面部四肢皮疹反复发作5年。
现病史：5年来每逢季节交替时，面部和四肢皮疹频发，伴有轻度瘙痒， 秋冬季发作较甚。用西药尿素霜等涂抹后皮疹能消退，但长期用含有激素类西药后疗效逐渐不明显，故涂抹次数越来越多。
症见面部及四肢皮疹呈点状、片状散布，用尿素霜涂抹已2周，皮疹消退后留下许多色素沉着斑；四肢关节酸痛多年，近 遇天气转冷则疼痛明显；偶有头胀目糊；凡 每次饮酒或偶食辛辣，则鼻腔有烘热感，眼睑易发红，甚至出现口腔溃疡；纳可，大便尚调；素有 形体畏寒怕冷已20多年。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。
辨证： 阳虚体质，气血不足，血运不畅，阴血亏虚，湿热内蕴。
治法： 益气温阳，养血活血，清利湿热。
处方：
净麻黄15g 生甘草18g 熟附块15g
北细辛15g 制川乌(先煎2小时)12g
生黄芪40g 西红花1g 大川芎15g
川黄连10g 龙胆草9g 川黄柏18g
制苍术18g 香白芷15g 蔓荆子15g
12剂
二诊：2008年12月3日。
服药3剂后，尿素霜涂抹次数减少一半。服12剂后，皮疹消退十之六七，色素沉着斑颜色略为变浅，四肢关节酸痛大有好转。
仍有目糊，近3天大便较为干结，胃纳欠馨，鼻腔烘热感及头胀均未出现。
上方加决明子15g，全当归15g。14剂。
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按语
本案湿疹处于 缓解期，应 标本兼治。
本方 以麻黄为君，此乃 治风疹身痒之要药，具有透发之功， 与甘草组成药对，不仅治疗湿疹有良效，而且还可用于治疗咳嗽、哮喘、鼻炎、中风后遗症等；
并 以黄柏、黄连、苍术清热燥湿，有利于皮疹消退，此 寒温相配是裘老临床惯用之法， 取相反相成之效，尤其对寒热夹杂之症的治疗颇有佳效；
患者素体阳虚，年近半百，气血两亏，又伴有关节酸痛，故 以附子、川乌、细辛温阳通络，既有利于消除皮疹和色素沉着斑，又可弥补素体阳虚之不足，并有温通而缓解关节酸痛之功；
用 大剂量黄芪与当归配伍，可增强益气养血之力；
用 西藏红花、大川芎重在活血化瘀，与湿热相合，温通络脉之力更为增强，有利于消退色素沉着斑；
因患者长期应用含激素类药霜，故 以黄芪、当归、西红花、川芎配伍为用，重在益气养血活血，可有助于逐渐消除对激素类药物的依赖性；
龙胆草、蔓荆子、决明子清热泻火而明目；
香白芷、大川芎可通窍而治头胀。
二、痒风案
患者：董某，男，45岁。
初诊：1991年1月3日。
主诉：皮肤红疹瘙痒反复发作3年。
现病史：近3年来每逢冬、夏两季频发皮疹，瘙痒不休，外院西医皮肤科诊断为皮肤瘙痒症。
近2个月来其病又现，尤以腘窝、腋下、肘弯、腹部为甚，发疹部位皮肤焮红，有抓痕，自述入夜痒甚，以致彻夜不寐， 皮疹受凉则痒减，故有时半夜起身以冷水擦洗方能入睡，并伴有口渴烦躁，大便正常，右胁肋在劳累后则有隐痛，2年前曾患甲型肝炎，现已愈。舌质稍红，舌苔薄腻，脉弦。
辨证： 气血两亏，血虚生风，血热之体，湿热浸淫。
治法： 益气养血润燥，清热解毒利湿。
处方：
全当归18g 生黄芪30g
生、熟地黄(各)24g 川黄连10g
淡黄芩24g 川黄柏15g
净麻黄9g 黄药子15g
人中黄12g 片姜黄10g
7剂
二诊：服上方7剂，皮肤瘙痒大减，夜寐亦安，唯大便日行2次，但成形。嘱其仍服上方7剂，病即瘥。1月后因饮食不慎（进食海鲜及酒）皮疹再显。
上方去黄药子，加连翘12g、净蝉衣9g。
再服 7剂，皮疹全部消退。
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按语
皮肤瘙痒症是一种 自觉瘙痒而无原发性损害的皮肤病，好发于老年人及成年人。 多见于冬季，由于不断地搔抓而常有抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变化等继发损害，有时还可伴发毛囊炎、疖、淋巴结炎等继发感染。
本病属于中医学“痒风”范畴，常与 血虚、血燥、血热及 湿热、蕴毒等因素有关。
因“血虚生风”、“血燥生风”，故瘙痒不止、游走不定为 风邪特性，治疗当以 养血润燥、活血祛风、清利湿热等法为绳墨。
裘老惯用 当归六黄汤化裁，该方气血并调、邪正兼顾，既可 益气养血润燥，又能 清热利湿解毒；佐以：
麻黄——祛风解表；
黄药子——凉血解毒；
姜黄——活血散风通络。
是以标本兼治，熨贴病机，故服药未几，霍然而愈。
三、粟疮案
患者：高某，男，47岁。
初诊：1981年8月23日。
主诉：全身皮疹1周余。
现病史：3个月前因高热、腹胀、腮腺肿胀在外院治疗，诊断为嗜酸性细胞增多症。曾多方治疗而疗效不佳，自行停药，1个月后逐渐缓解。
近1周来，全身粟粒状皮疹瘙痒不休，并伴有口臭、口渴、身倦乏力、腹中胀气、大便溏薄、胃纳不佳，因不愿接受西医治疗，而来裘老处诊治。脉濡细，苔微腻。
辨证： 表卫不固，湿浊内停，又兼火热内郁，热伏营血，湿热交阻客于肌表。
治法： 益气固表，化湿凉血。
处方：
生黄芪30g 青防风15g 生白术15g
江枳壳9g 浮萍草15g 玉泉散(包)15g
川厚朴6g 干荷叶6g 净蝉衣5g
大生地20g 佛手柑9g 净麻黄5g
14剂
服上方半月，腹胀即除，皮疹显退，皮肤瘙痒基本消失，仅夜间偶尔出现，胃纳渐增，大便由溏转实，精神亦佳，嘱其仍服上方以巩固疗效。
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按语
中医对该病依其形如粟粒，瘙痒无度，而名之“粟疮”，现代医学称为“痒疹”或“单纯性痒疹”。多数学者认为与 变态反应有关，而中医学认为是由于 内郁火热，复受风邪，或热耗营血，生风化燥，肌肤失养所致。
该患者全身粟粒状皮疹，瘙痒不休，又兼3个月前曾患嗜酸性细胞增多症，因此符合“痒疹”这一诊断。
但患者除有 血热病机之外，还有身倦乏力、纳呆、便溏、苔腻等 脾虚湿困之象，所以在治疗上：
黄芪 ——重用为君药；
白术、防风——益气固表；
枳壳——一升一降以补益中气；
生地、玉泉散——清气凉血；
川厚朴、佛手柑——理气化湿而消胀；
浮萍、荷叶、蝉衣——清热利湿、透在表之热邪湿毒。
麻黄——其性辛温，虽用量轻，但可“ 去邪热气”(《本经》)；《大明本草》曰“ 调血脉，开毛孔皮肤”；张元素称其“ 泄卫中风热”。裘老在皮肤病中每每用麻黄，功效颇佳。
四、消渴瘙痒案
患者：蔡某某，男，48岁。
初诊：2005年12月1日。
主诉：皮肤瘙痒发作10余年，近日加重。
现病史：患者素有 高血脂、糖尿病病史，后开始出现皮肤瘙痒，发作则周身瘙痒难忍，搔抓时有苍白色脱屑。舌暗红，苔薄腻，脉濡。
辨证： 血热动风
治法： 养阴养血，凉血消风
处方：
生地30g 川芎15g 西红花1g
决明子15g 黄芪30g 黄连9g
黄芩15g 黄柏15g 葛根30g
天花粉30g 蝉蜕9g 防风15g
丹参18g 当归15g
12剂，水煎服，日1剂。
二诊：服上药后，皮肤瘙痒已止，入夜酣睡。继续拟方治疗高血脂、糖尿病等病。
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按语
该患素有高血脂、糖尿病病史，其皮肤瘙痒为糖尿病并发症状。
裘老制方以 养阴养血，凉血消风立意，拟 当归六黄汤加味，既针对瘙痒症状，又针对高血脂、糖尿病的原发病， 标本兼治，用药12剂，十年痒患霍然而愈。
五、脱发案
患者：金某，女，36岁。
初诊：2005年4月5日。
主诉：脱发半年。
现病史：头顶部头发稀少可数，头皮暴露，日渐加甚已达半年，并伴有 口渴喜饮，头晕偶见，耳鸣目糊，腰酸不舒，精神欠佳。苔薄白，质稍红，脉弦细。
辨证： 肾精不足，虚火上炎，精枯火盛则毛发失养而落
治法： 滋肾泻火
处方：
炙龟板18g 鹿角粉3g 枸杞子9g
仙茅15g 仙灵脾12g 菟丝子12g
补骨脂15g 生甘草6g 当归9g
石斛12g 熟地24g 生黄芪15g
生白术15g 青防风9g
7剂，水煎服，日1剂。
二诊：服药7剂，精神转佳，脱发现象稍改善，
继服 上方加制首乌9g。
三诊：连服1个月，头发逐渐长出，色泽日见加深，服药至6月12日（约50天）以后未再复诊，后据其妹面诉，头发已生长满头，色泽乌润。
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按语
患者脱发仅是一个 表象，而头晕、目糊、耳鸣、口渴、腰酸、乏力等症乃肾阴亏损，是其 病本。
故裘老以 龟鹿二仙膏为主方，滋补肝肾；
当归、熟地、枸杞子、石斛——增强补肾养血润燥之力；
仙茅、仙灵脾、菟丝子、补骨脂—— 阳中求阴；
玉屏风散——益气固表，调整机体免疫力。
由此可见， 治病必求于本，方能取得满意的疗效。
皮肤病往往不是单一原因所引起，常为数个以上的病因共同作用所致。或内伤与外感兼夹在一起，或为实证，或为虚证，或虚实夹杂，所以在审因辨证时，要善于分析，才能得出正确的结论。