初入胃肠外科学习时，你是否常常听到术后的患者询问，
「医生，喉咙很不舒服，什么时候可以拔胃管？」，
「医生，我可以坐起来吗？什么时候可以下床活动？」，
「医生，什么时候可以吃东西？」，
「医生，这个引流管什么时候可以拔？」。
面对这些五花八门的问题，此文将总结胃癌术后的常规处理，主要针对麻醉残余作用、手术创伤以及康复过程中可能出现的异常情况，预防和及时发现手术并发症以便及时处理，协助患者顺利康复。
1. 气管内插管全麻患者，清醒前选择去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，待全麻患者清醒。2. 术后 6～12 小时保持平卧位，以减少麻醉残余作用带来的头晕、血压波动，同时也为了避免活动致创面血痂脱落所致出血。3. 术后 12 小时可嘱患者半卧位或斜坡卧位，以减少腹部张力和利于咳痰，预防坠积性肺炎。如果患者有营养不良、腹壁薄弱，有慢性咳嗽且腹腔内渗出较多、腹内压力增加者，可用腹带包绕，减轻腹壁压力。4. 去除止痛泵及拔出尿管后应鼓励患者早期进行离床及步行活动。1. 术后常规监测生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、心率和血氧饱和度等，记录 24 小时出入量（还要关注胃管引流、腹腔引流液的颜色及性质）。2. 对于生命体征不平稳的患者，注意监测中心静脉压，必要时抽血进行血气分析。1. 胃癌患者术后常有不同程度疼痛，尤其术后 24 小时内疼痛剧烈，之后逐渐减轻。凡可增加腹部切口张力的任何动作，如咳嗽、翻身等，都会加重疼痛。术后疼痛增加患者精神负担，导致患者不愿咳嗽、翻身，还增加肺部感染、肺不张和深静脉血栓形成等并发症发生的可能性。2. 建议使用患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）系统，其在术后快速康复中发挥着重要作用。接受 PCA 的患者，医生应告知 PCA 的使用方法和注意事项，使患者了解自己在镇痛治疗中所起的积极作用。3. 对于患者镇痛的处理，应遵循 WHO 三阶梯镇痛原则。对于不能进食的患者，推荐使用已有静脉通道推注帕瑞昔布，单次静注帕瑞昔布 40 mg 后，10 分钟时出现可感知的止痛作用，30 分钟产生具有临床意义的止痛作用，并于 2 小时内达到最大效果。联合应用帕瑞昔布还可减少阿片类药物用量，减轻其抑制肠道蠕动等并发症，同时可获得更多的疼痛缓解。4. 若应用阿片类镇痛药，推荐曲马多，因为该品与吗啡相比，在止痛剂量范围内（每日本品总量 400 mg 已足够）无呼吸抑制作用。胃肠动力也不受本品的影响。对心血管系统的影响轻微。5. 如术后持续疼痛或好转后再次加重，可能存在切口血肿、炎症、脓肿等应仔细检插，及时处理。1. 胃癌根治手术由于手术时间长，术中均需留置尿管，监测术中及术后尿量，术后应尽早训练膀胱功能，早期拔除尿管，避免尿路感染及方便患者活动。2. 若患者生命体征不平稳、存在活动性出血等可适当延长留置尿管时间，当病因解决，及时拔除尿管。3. 如果尿管留置时间 >3 天，患者出现泌尿系刺激症状和术后发热，应当怀疑尿路感染，可检查尿常规。如系尿路感染，给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药，通常为大肠埃希菌感染，可给予头孢氨苄或头孢拉定。获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。1. 全胃切除手术后停留胃管的目的是观察有无吻合口出血，停留 1 天后可拔出胃管；远端胃切除用 Roux-en-Y 方法重建时也常在手术后第 1 天拔出胃管。2. 近端胃切除行胃空肠吻合或双通道重建消化道、远端胃切除行 Billroth-I 或 Billroth-Ⅱ重建术，以及各种储袋胃肠重建术后，留置胃管的目的是行残胃内减压，应留置 3～4 天。拔除胃管可参考以下标准为：患者排气或排便，无腹胀，肠鸣音动恢复良好，引流胃液无胆汁，引流量在 200 ml 以下。3. 胃肠减压期间，应妥善固定胃管，防止脱出和扭曲，做到有效引流，每日观察并记录引流物量及性质的变化；根据术后胃肠道功能恢复情况，适当调节胃管深度。4. 保持引流通畅，没有吻合口瘘的情况下，可嘱患者少量饮水，冲洗咽喉部和食管分泌物，防止胃管阻塞，促进患者康复。1. 胃癌根治手术需要系统的廓清淋巴结，手术剥离范围大，切断淋巴管多，术后有较多腹腔渗液和淋巴液渗漏，术后还可能出现腹腔内出血、胰漏、胆漏、吻合口漏、十二指肠残端漏等在内的腹腔内情况，这是外科医生观察患者腹腔术后情况的窗口，同时合理而充分的引流也承担着重要的治疗作用。2. 放置引流管要位置适当，引流通畅，以最短距离到达腹壁，应固定妥当，不要折曲、拖出或者压迫肠管，负压吸力大小适合，不要吸破肠壁或者血管，否则将导致继发性出血或肠瘘。3. 若行腹主动脉周围淋巴结廓清和联合多脏器切除等扩大根治手术时，剥离面渗出的大量液体从引流管排出。应注意生命体征（脉搏血压、尿量等），进行充分补液，避免发生脱水。4. 术后不久排出的引流液性状通常是血性或淡血性。引流无异常时，术后第 1 天后排出液体逐渐变为稀的淡血性或浆液性，量由 100～300 ml 逐渐减少。5. 术后第 1～2 天测定引流液的淀粉酶和胆红素浓度，了解有无胰液漏和十二指肠残端漏。若腹腔引流液呈深红葡萄酒颜色，测得淀粉酶浓度数万单位时，强烈提示胰漏。若术后 1 周左右，腹腔引流量增加和/或引流物变为胆汁性或血性肠液，淀粉酶和胆红素浓度显著升高，强烈提示十二指肠残端漏。6. 若怀疑出现吻合口漏时，最简单的方法是让病人口服亚甲蓝，如果引流管引出蓝染腹液或进行腹腔穿刺抽出蓝染液体即能确诊。如果高度怀疑而又不能确诊者，或为详细了解吻合口瘘的部位和大小，可口服泛影葡按造影，行腹部 X 线透视，一般都能明确诊断。但应避免口服钡剂，免加重吻合口瘘及腹腔污染。7. 一般待引流量减少或消失，确定无液漏、十二指肠残端漏及吻合口漏后即可拔除。远端胃切除术后胰腺上缘引流管与 Winslow 孔引流管可在术后第 3～4 天拔掉。全胃切除手术后，由于引流吻合口部位的原因，经口开始进食后，引流液的性状无异常，临床上无发热、白细胞升高等，则拔掉引流管。其他引流也在引流液性状和量没有异常的情况下，术后第 5 天前后拔掉引流管。8. 引流管拔掉后，引流管腹腔创口 1 天时间可以自然愈合。若拔掉引流管后，腹腔引流创口渗液量很多，可缝合创口。1. 一般术后 2～3 天更换敷料，如敷料被渗出液浸湿，则及时更换。2. 更换敷料时，注意检查切口是否有血肿、积液、脂肪液化、感染、切口裂开等情况。3. 若切口腹壁部分出现红、肿、热、痛等炎症表现，甚至可出现波动感等典型表现，可有分泌物渗出增加，伴或不伴体温升高和白细胞计数上升，强烈提示发生切口感染。必要时可局部穿刺抽液，或撑开手术切口，仔细检查以明确诊断。1. 远端胃切除或全胃切除手术后，一般禁食 1～2 天，待 3～4 天胃肠蠕动恢复、肛门排气后可进食流质，5～6 进食半流质，7～9 天过渡到普食。2. 保留幽门胃切除和近端胃切除后，为确认幽门功能恢复情况，术后 4 天可进行上消化道造影检查，如果没有排空障碍可同样开始经口进食。3. 术后早期活动有助于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口及内脏愈合，减少深静脉血栓的发生率。同时也有利于胃肠动及膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀及尿潴留的发生。因此，术后应鼓励患者尽早活动，早期鼓励患者在床上适当活动，在病情允许情况下，可酌情离床活动。1. 手术当日可预防性使用单剂抗生素，一般选用二代或三代头孢菌素，于术前 0.5～1 小时或麻醉诱导期静脉给药，确保细菌进入手术切口部位前组织和血中抗生素浓度超过最低抑菌浓度。2. 如患者存在感染的高危因素，如糖尿病、长期使用免疫抑制剂、营养状况差等，可适量应用二代或三代头孢菌素抗生素，防止感染，术后 48 小时无感染迹象后停用。
