【刘渡舟】抓主证用经方的一些体会

《伤寒论》所载的一百一十三方(缺禹余粮一方),为后世采用汤液治病广开了途径,被后人称之为经方。

为什么称为经方的说法很多,简而言之,主要是因为它具有组方严密,用药少而精,疗效迅速等特点。用经方治病,除宿疾大症以外,一般地说,服一、二剂便可收到明显的疗效,所以清人陈修园在《长沙方歌括·劝读》中曾说:“经方效如桴鼓……。”

我个人在临床上的体会是:使用经方,必须抓住主证。

张仲景撰写的《伤寒杂病论》,客观地总结了六经辨证的规律,在每一经中他又详细地确定了主证、兼证、变证和挟杂证的不同证侯,示人临床辨证应先抓主证。主证是纲,纲举目张,抓住主证,对兼证、变证、挟杂证等,自然地也就迎刃而解了。

什么是主证?

主证是指决定全局而占主导地位的证侯而言。以太阳病中风证的桂枝汤为例:其主证是以发热,汗出,恶风为主;伤寒证的麻黄汤是以恶寒,无汗,身痛为主证;少阳证的柴胡汤是以口苦,喜呕,胸胁苦满为主证。这是有关方证中的主证。此外,还有六经为病的提纲主证,如太阳病的脉浮和头项强痛而恶寒;少阴病的脉微细和但欲寐等,也都属于主证范围。

主证是第一位的,它们都反映了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面,因此,对主证要抓而不放,“擒贼先擒王”。只有抓住了主攻的堡垒,才能有效地战胜病魔。但是,如果我们只抓主证,而置兼证于不顾,就不可能随证应变,也不会把疾病制服。因此,既要抓主证又要顾兼证。主证反映病之常,兼证反映病之变,知常而达变,方符合辨证之法。那么,什么是兼证?举例来说,桂枝汤的主证,如果又出现了气喘或项背强几几,这便是桂枝汤的兼证。

主证和兼证是随六经为病而出现的,它的来龙去脉比较清晰,针对性比较集中而又有规律可循。至于变证和挟杂证则不然,它们不受六经的范围所限制,灵活多变。从表面上看,好象也是从伤寒演变而来,但实际上是仲景抛开伤寒而论杂病的一种方法。

什么是变证?

变证指的是太阳病,或者是少阳病,由于医生的误治,使原有的主证面目全非,此时不能以正证名之,就叫做变证。以太阳病为例:如在治疗中经过或汗、或吐、或下、或温针等种种方法,由于治疗的差错,此时原有的表证已不复存在,产生了另一些新的病证,这些新病与兼证丝毫无关,所以不叫兼证,而叫做变证。

变证由误治而来,是张仲景在伤寒中论杂病的一种方法。为此,对变证也要从辨证出发施治,切不得拘泥于误治而缚住手脚。变证大半是脱离了伤寒,而已属于杂病之范畴。

什么是挟杂证呢?

如在伤寒发病中,挟虚的有小建中汤证、炙甘草汤证,挟实的有大承气汤治宿食,抵当汤之治病血等。总之,由于人的体质不同,所以感邪虽一,发病则殊。因此,在临床上我们不能只在外感上求原因,还必须从内因上找根据。

只有弄清了什么是主证、兼证、变证和挟杂证,以及它们之间的关系,才能更好地抓住主证。

01

芍药甘草汤证

有一次我治一位姓贾的男性患者,年有53岁。患者左腿肚子经常转筋,转筋时腿肚子聚起一个硬包,腿不能伸直。同时,大脚趾向足心方向抽缩疼痛难忍。切其脉弦,视其舌红少苔。证为血不养筋,筋脉绌急所致。乃用:白芍24克,炙甘草12克,连服四剂,而获痊愈。

《伤寒论》第29条说:“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”。本案“脚挛急”是芍药甘草汤的主证,而脉弦、舌红又与其证相应,故用之立即见效。

02

黄连阿胶汤证

其一:有一位姓陈的女青年,25岁,未婚。月经淋漓不止,已有数月。面色发黄,气色不佳,西医检查:血小板减至52,000,其父母忧之,请余为之诊治。切其六脉滑数,舌色红又以舌尖突出。乃问其睡眠,则称心烦难寐,若偶尔得眠,又乱梦纷纭,反增疲倦。索其前服之方,率多温补与固涩之品,亦无效可言。

细究其证,参以舌脉,实为心火上炎,无水以制,故心烦少寐而难眠;心主血脉,火盛则使血不循经,而月经淋漓不止。夫心火之不降,而由于肾水之不升,水火不济,为本证之因。遂用:黄连10克,黄芩6克,白芍10克,阿胶10克,鸡子黄两枚。

此方共服五剂而月经方止,夜间得睡,心烦不发,饮食增加。照方又服三剂,血小板升至13万之多,其病寻愈。

按:《伤寒论》第308条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”说明“心中烦,不得卧”为黄连阿胶汤的主证,而脉滑数与舌尖红绛又与其证相符合,故用后不但心烦失眠得效,而崩漏亦随之而愈。

其二,赵生之父,年49岁,因患肝炎病来京诊治。患者最感苦恼的是口中太干,无津液分泌,舌体缺乏滋润,板硬而捲伸不利,言语亦为之不便。其脉沉弦,舌红而苔薄黄。初诊用益胃汤无效,继用白虎加人参汤效亦不显。此证从证候上讲,属阴虚津少似无可疑,然又不效,殊为困惑不解。继问其起居详况,答称夜间睡眠不佳,心烦殊甚,失眠之后而口干则重。于是改用黄连阿胶汤,给三剂即夜间得睡,而口腔之干得滋。

按:此证为心火不解,而肾水不能上升。第一、二次用药未抓住主证故无效。第三次诊抓住心烦、睡眠不佳与舌红的特点,用黄连阿胶汤取效而如此之捷。

03

猪苓汤证

崔某,女,35岁。因产后患腹泻,误以为虚,屡进温补,并无实效。切其脉沉而略滑,视其舌色红绛,而苔薄黄。初诊以其下利而又口渴,作厥阴下利治之,投白头翁汤不甚效。一日又来诊治,自述:睡眠不佳,咳嗽而下肢浮肿,小便不利,大便每日三、四次,无红白粘液与里急后重,以及口渴欲饮等。我听了以后,思之良久,乃恍然而悟,此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条说:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。今主证已见,治当无疑。

遂处方:猪苓10克,茯苓10克,泽泻10克,滑石10克,阿胶10克。

服五剂而小便利,腹泻止,诸证悉蠲,以上说明,凡是抓住主证而使用经方,多能收效。然此事亦非易易,往往经过碰壁之后,方始发现主证、修改治法,而转败为胜。可见,要更深入学习前人的系统理论,不断总结自己的临床经验,才能得心应手,达到“古为今用”的目的。

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本文选自:《赤脚医生杂志》/1980年02期。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况,可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用,非专业人士请勿试药!

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