『名医经验』李仁柱治疗问质性肺病经验初探

李仁柱主任医师系安徽省名老中医，安徽省中医跨世纪学术技术带头人、安徽省名老中医工作室导师。先生治学严谨，精通中西医学，师古而不泥，西为中用，从常法人手，精选方药，形成自己独特的中西医结合诊疗思路和临证方法，擅于使用活血化瘀法治疗内科疑难疾病，对间质性肺病李主任主张分期辨证结合，药性药理互参，对中晚期间质性肺病疗效斐然。有幸跟师学习，受益颇多，现将其经验总结如下。
    弥散性肺问质疾病(ILD)是一组不同类型的侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病，本组疾病的病变主要发生于肺间质，不仅限于肺泡壁，还包含肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞，亦波及细支气管。其主要病理改变为肺间质纤维化，使肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥散功能障碍。还因细支气管的炎症，以及肺小血管的闭塞，引起通气与血流比例失调所致的换气功能障碍性缺氧，患者出现慢性进行性呼吸困难，最终发生呼吸衰竭。目前西医主要是以免疫抑制为主的方案治疗，疗效欠佳，预后不良，给病人和社会带来巨大负担。
    中医古籍中虽无间质性肺病的病名。根据有关本病症状的描述国内学者多将该病归于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“短气”、“肺痿”、“肺痹”等范畴。李主任认为，患者早期表现为活动后气喘，刺激性干咳，刺激会厌部可引 起反射性呕吐，李主任认为应归为“肺痹”，正如《素问·痹论》“肺痹者，烦满喘而呕”，将其归属于“咳嗽”或“喘证”范畴亦不为过。后期患者症状加重，呼吸衰竭，以胸憋气短、咯吐浊唾涎沫为主要表现多应属于“肺痿”。该病病理变化为肺间质纤维化，肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥散功能障碍，和《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者”所描述的“肺胀”不符，故不属于“肺胀”。
    病因病机
李主任认为，该病早期主要是外邪侵袭肺脏，失于宣降，如《中藏经》“痹者，风寒暑湿之气中于人之脏腑之为也”。“邪之所凑，其气必虚”，该病患者早期既有先天不足，正气亏虚，所以该病早期是以实证为主，邪痹肺日久，消灼肺津，表现为干咳、胸闷等症。随着外邪的反复侵袭，病情不断进展，肺津渐枯，肺失濡养，肺叶渐痿。肺痹日久，肺叶痿弱，肺气虚损，“肺主一身之气”，气虚则运血无力，“肺朝百脉”、“气为血之帅”，肺气郁滞则心脉失畅，气血运行障碍，导致血脉瘀滞，从而进一步影响肺的宣降功能。脾为生气之源，肺为主气之枢，脾主运化水液，有赖于肺气宣发和肃降功能的协调，肺气郁滞，宣降失职，因而引起水液代谢不利，以致湿停中焦，脾阳受困，运化失职。肺司呼吸，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”，肺病日久，“久病伤肾”，肾不纳气则为喘促，动则尤甚。血瘀、水湿病理因素之间相互影响、相互转化，痰瘀并见，最终痰浊、血瘀、水饮错杂为患。因此，本病的病位主要在肺络，久病可涉及心、脾、肾，病机涉及邪、虚、瘀、痰饮，但主要病机为肺络痹阻，肺气亏虚，以瘀为首要。
    临证施治
  李主任通过临床观察，根据问质性肺病发病规律，将间质性肺病分为3期，初期无明显呼吸功能衰竭，多表现为干咳、活动后呼吸困难；晚期气流明显受阻，呼吸功能衰竭，表现为咯吐浊唾涎沫、唇甲青紫、喘息加重。间质性肺病患者抵抗力下降，气道受阻，易至肺部感染，原有症状加重，李主任将其归为急性加重期。
  随着科技发展，CT、纤支镜、肺功能的检查普及，早期诊断率上升，但治疗效果欠佳。早期虽外邪痹肺，但正气未虚，以肺气上逆，肺津耗伤为主。李主任认为，外邪既已痹肺，定难除去，切不可过分强调宣肺解表，使用大量解表药，辛凉之品可损伤脾胃；辛温之品可耗伤阴津，而加重肺燥，是为“误治”也。咳嗽之症状是正气迫邪外出的保护作用，不可过用敛肺止咳，以免闭门留寇。应以润肺止咳为大法，可采用止嗽散加减。晚期以补气健脾、滋阴润肺、活血化瘀为大法。病机为本虚标实，但以本虚为主，临床常见证候有气阴两虚，痰浊阻肺，血瘀肺络。宜补肺益肾健脾、化痰平喘，活血化瘀，方用金水六君煎加减，以当归、熟地、陈皮、半夏、桃仁、茯苓、炙甘草为主。急性加重时多由外感、劳倦而诱发，临床常见证候有痰热壅肺、痰瘀阻肺，治宜清热解毒、化痰、滋阴、健脾。
    活血化瘀药物可以改善血液流变性、抗血栓形成，改善血流动力学，改善微循环，其中川芎还具有扩张肺动脉的功用。间质性肺病后期肺组织纤维化，缺氧刺激骨髓增生，红细胞增多，血液黏稠度增高；肺血管床萎缩，肺动脉高压，心力衰竭血流缓慢，以上诸证均与血瘀有关，故活血化瘀法贯穿整个疾病过程，其他医家也有相似论述。
    体  会
1滋阴不能过腻
    李主任认为，滋腻碍胃运化，会酿湿生痰，不利于病情控制。可用麦冬、天冬、百合，益肺气、滋肺阴、润燥止咳，慎用生地等过于滋腻药物。
2燥湿化痰不能伤阴
    燥湿化痰常用药半夏、天南星、白附子、白芥子、皂荚、白前、桔梗都属于温燥之品，易伤阴。李主任认为，弥散性肺间质疾病患者多阴虚，过用温燥止咳化痰药不利于止咳，反有加重干咳之嫌。杏仁虽有止咳平喘之功用，其有效成分苦杏仁苷在肠道内分解产物有加重缺氧的作用，故有呼吸衰竭时应慎用。
3重视虫类药物使用
    李主任常用的药有蜂房、地龙、僵蚕。蜂房具有清热解毒功用，实验证明，露蜂房水提取液对急性和慢性炎症均能抑制，地龙清热定惊、通络、平喘、利尿功用，对抗组胺使气管痉挛及增加毛细血管通透性的作用平喘。僵蚕具有祛风解痉，化痰散结，清热解毒燥湿的功效，临床多用于治热咳、痰喘、吐血。
4治肺先健脾
    脾属土，肺属金，土生金；肺为聚痰之器，脾为生痰之源。无论是生理还是病理，肺与脾都有密切关系。因此，李主任在治肺同时不忘健脾，常用茯苓、党参、黄芪、炒白术、山药等。现代药理研究，健脾益气药物具有增加机体抗病能力作用，可有效预防外邪侵肺，减少复发，延缓病程的作用。

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