用圆运动理论治病的病案五则 – 经方派
《圆运动的古中医学》出版后，笔者勤学不辍，细心体会，反复验之于临床，其效桴鼓相应。诚如本书主校李可老先生所言：我读彭子遗书，深感其不仅是医病之书，更是一册“医医病之书”，久历临床者读之，更如醍醐灌顶，格外亲切。犹如长者在侧，耳提面命，反思一生医事之成败，顿觉今是而昨非!以下病例是自己读彭子遗书的一点体会，以为抛砖引玉。
例1，患者男，68岁，2008年10月20日就诊。失眠6个月。患者入睡困难，易醒，伴心烦热，右侧头胀，有时头晕。纳减，二便调。舌质淡红，苔薄白。脉虚浮。诊断：中虚，胆经寒而相火不降。治疗：补中气，升肝阳，降胆经。方药：酸枣仁汤合四君子汤加味。炒枣仁25 g，川芎10 g，当归10 g，知母10 g，党参15 g，炒白术10 g，云苓12 g，炙甘草10 g，制半夏25 g，焦三仙10 g，6剂，水煎服。药后病愈。
按：此轴轮并运，补中气升肝以降胆之法也。人身阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。人身阴阳圆运动，左升右降。胆经右降，相火才能下行，藏于肾水，人才能寐。然胆经降必得肝经升，必得中气正常。现患者中气虚，轴运不灵，肝阳弱而升气不足，胆经遂寒而不降。方用川芎温补肝阳以助上升，当归温补肝血以助川芎。炒枣仁补胆经相火，以助胆经下降。胆经不降逆而生热则心烦，右侧头胀，有时头晕，故用知母以清虚热。中气虚则纳减，故用四君子汤补中气，半夏降胃以助降胆经，焦三仙助四君以运中。脉虚浮是中气虚阳气不降之象， 虚者，肝阳不足之象。药后轴运轮行，圆运动恢复故病愈。
中医认为，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。但阳入阳出于阴有不同的情况，书中已在“酸枣仁汤证治推论的意义”一节展开论述。阳入于阴的前提是胆经相火降，相火不降则阳不入阴，如酸枣仁汤治疗因胆经寒而相火不降。还有因胆经热者，因胃气不降者。胃气降有助于胆经降。如由于阴虚或真水枯，则阳不能藏。阳不能藏则阳出于阴，阳出于阴则寤，因而失眠。此外，在临床上还有因肺经不降而失眠者，因肺经降也有助于胆经降。正所谓“有者求之，无者求之”也。
例2，患者男，67岁，2008年11月4日诊。患者每于晚卧床时感觉背部发热、出汗2年。脱衣裸露时才慢慢缓解，然后再作，严重影响睡眠。活动后气喘。经中西医治疗效果不佳。有脑血管病病史、冠心病史。舌质红，前部有裂纹，苔薄白，脉弦细，右大于左。诊断：肝阴不足。治疗：补肝阴、调升降。方药：四逆散合一贯煎加减。柴胡10 g，枳壳10 g，生地15 g，生白芍12 g，当归10 g，川芎10 g，枸杞子12 g，沙参12 g，麦冬12 g，炒枣仁25 g，炒栀子10 g，云苓12 g，炙甘草6 g，3剂，水煎服。药后症状有所减轻，加淡豆豉15 g，薤白12 g，5剂。服完后症状已明显减轻。睡眠已有所改善，能睡3 h，背热在晨3 ～ 4时发作，但程度已轻。仍有轻度出汗。舌淡红，舌质裂纹已明显减少，脉弦偏细，左略小于右。加生龙牡各20 g，4剂而愈。愈后脉恢复正常。
按：人身阴阳圆运动，后升前降，左升右降。患者肝阴虚，肝阳相对偏胜。背面发热，是阳升于后，不能降于前之象，汗出是木气疏泄也。阳不降不能入于阴则不眠。活动后木气上冲击肺则气喘。舌质红为热，舌裂纹是津伤，阴虚气滞故脉弦细，阴虚津枯故左细于右。方中地芍归芎润补木气调升降，乃木气整个圆运动之药。柴胡、枳壳调气之升降。枸杞子补肝血，沙参、麦冬降肺金以生肾水而补肝，枣仁助胆经降而入眠，栀子清热。火在水下则生气，火在水上则生湿，土湿则胆经更无降路，茯苓去土湿以通胆经降路，炙甘草补中以助升降。二诊时加淡豆豉以调中行滞，薤白助降金气以平喘。三诊时脉细已减，故加生龙牡降胆经以助睡眠，收敛以止汗。药后升降有序，圆运动恢复而病愈。
例3，患者女，72岁，2008年11月3日诊。背部有物压迫感5年。口干，口渴，恶心，纳减，食后有饱胀感。大便干，1～2天 1次，尿可。经中西医治疗乏效。舌质暗红稍干，脉虚涩。诊断：中虚卫闭而不降。治疗：补中开闭降逆。方药：四君子汤合葛根汤加减，党参10 g，炒白术10 g，云苓10 g，炙甘草3 g，制半夏10 g，焦三仙各10 g，葛根15 g，生麻黄10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，杏仁10 g，天花粉12 g，4付，水煎服。服药后症状明显减轻，仅下午3时以后略有压迫感。舌淡红偏暗，苔薄白，脉较前有力，续4剂。服后病愈。
按：书曰：荣卫为人身整个圆运动。职司在肝肺，枢机在中气，根源在两肾。患者中气虚，轴运不灵，荣卫失和，卫气闭而膀胱经气不降，故背部有压迫感。中虚肾水不能上济故舌干、口干、口渴。中虚胃逆故纳减、恶心、食后饱胀。金气敛结不降故大便干，1～2天 1次。舌暗红脉虚涩为中虚荣卫失调之象。用四君子补中气以调和荣卫，生麻黄开泄卫闭，而降膀胱之经，桂枝益阳调荣卫，葛根助麻黄开卫气之闭生津液，芍药降胆经以调荣，半夏降胃逆，焦三仙运中，天花粉、杏仁清润降肺金，金降则诸经降，荣卫调。药后中气键运，荣卫调和，诸经降而不逆故病愈。
例4，患者女，54岁，2008年6月23日诊。周身无力、头胀、眼睑肿反复发作5年。发作时无力上下楼，甚至行走困难。伴头热，继之烦躁。呼吸时口内发凉，平素周身怕冷。口干不欲饮。中西医多方治疗效果不佳。近1个月发作，并逐渐加重而求诊。刻诊：症状同前，眠可，纳减，大便干，2～3天 1次，尿清。有高血压病史，最高达180/100 mm Hg。现服硝苯地平、卡托普利。查：BP 156/76 mm Hg。精神欠佳，无力姿势，无其他异常体征。实验室检查正常。心电图示窦缓。舌质暗红，边有瘀斑，舌体略肿，苔薄白。脉沉迟弦细无力。
诊断：肝阳虚风动。治疗：补肝阳息风。方药：桂枝汤加味。制附子6 g，桂枝10 g，生白芍10 g，炙甘草10 g，天麻10 g，钩藤15 g，生石决明30 g，太子参12 g，云苓12 g，栀子5 g，丹参15 g，生姜3片，大枣6枚。3付，水煎服。药后症状减轻，纳食略有增加，但五天来未解大便。加当归10 g，改太子参15 g。服1剂大便解，连服12剂，病愈。血压130/80 mm Hg。
按：肝阳虚疏泄无力，木气不能左升，则行动无力。木虚生风，上冲则头胀、睑肿发作。所谓阳冲于上则虚于下。风上冲则少阳胆经、厥阴心包经不降则头热、烦躁。木虚而升降不遂则郁而克土，故纳减，生湿则舌肿不欲饮。疏泄无力则便艰。
肝肾同源，肝阳源于肾阳。肾中相火不足，故全身怕冷、口内发凉、口干。尿清是内寒，舌边有瘀斑为血瘀之象。药用制附子补火以助阳，桂枝温升肝阳，白芍降胆经。肝胆升降，互为其根，胆经降则肝经升。栀子以清热，茯苓去土湿以通胆经降路。太子参、生姜、大枣补中气以运土气。生石决明、天麻、钩藤收上冲之风。丹参祛瘀以利经气升降。药症相符，故服3剂已见效。二诊时大便已5天未解，故加当归温补肝血以助疏泄通便。共用药15剂而肝阳足风不上冲，胆经降而运动复圆。
例5，患者女，39岁，2008年9月24日诊。周身起疱疹并反复发作3年。3年来疱疹反复发作，一般呈皮肤潮红、丘疹、水疱，因痒搔抓而流滋、结痂并存。皮疹散布于全身，有的连成片，四肢尤为严重。反复用中西医治疗病情时轻时重。近20天来发作并加重，用糖皮质激素、康体多、维生素C、10%葡萄糖酸钙静脉点滴，氯雷他啶口服等治疗效果不佳延余诊治。刻诊：周身见遍布大小不等的疱疹，间有丘疹、结痂、抓痕，四肢尤多，皮疹周围皮肤发红。伴有瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠。性急易怒。纳可，二便调。舌质红，苔薄白腻。脉右弦滑，但尺少，左弦细。诊断：木枯金败，湿热。
治疗：润补肝肾，清热燥湿。方药：六味地黄丸加味。生地30 g，生山药30 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，生白术10 g，云苓15 g，泽泻15，当归10 g，生白芍12 g，川芎10 g，苦参15 g，生苡仁30 g，乌梢蛇20 g，黄芩10 g，黄连6 g，巴戟天10 g。7剂。二诊：药后症状明显减轻，水疱已皱，但夜痒仍甚。舌脉同前。效不更方，续7剂。三疹：症状续减，舌质暗红，苔薄稍淡黄，脉同前，但左细已减。生地30 g，生山药30 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，云苓10 g，泽泻10 g，炒白术15 g，当归10 g，生白芍15 g，川芎6 g，生何首乌30 g，乌梢蛇20 g，黄芩10 g，黄连6 g，巴戟天5 g，黑豆30 g。7剂。
四诊：症状续减，干痂已脱落，皮肤留有痕迹，夜稍感痒，但不影响睡眠。舌淡红，苔薄白。脉同前。续11剂。五诊：诸症消失，但左脉似稍显细，故续服12剂，隔日1服。随访至今未再复发。
按：患者平素情怀不畅，木气郁而伤阴，疏泄失常故皮疹反复发作，性急易怒。木郁克金，金气败而不收故现疱疹。夜痒甚为热和肾虚，皮肤潮红、舌质红为热，右脉为木枯金败生湿之象，左脉为肝肾虚象。生地润木气，调疏泄，而保水气。生山药补肺金，助收降而生水气。肾水充足而生肝木，使肝阴得补。萸肉敛火调疏泄。
山药、白术、云苓、苡仁、泽泻、苡仁补肺、健脾而除湿。因肺金败而收降不能，木金升降不遂，土气郁而生湿也。归地芎芍润肝血而助升降调木气，何首乌补木气能通能敛，黑豆养中养木平疏泄，乌梢蛇调滞气。芩连苦参清热去湿。巴戟补肾虚，因右脉尺少故也。用药后使升降协调运动复圆，故症状很快缓解，疱疹去后减苦参、苡仁。前后共服45剂，诸症消失而愈。随访至今未复发。
作者：唐洪星