幼儿急疹只能是“热退出疹”吗？—探讨一下其发热和出疹之间的时间关系
提到幼儿急疹，最深入人心的特征应该就是“热退出疹”了，很多家长都能据此做出准确的诊断。
部分经典儿科教科书，比如我常翻阅的《Nelson Textbook》以及《Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases》，以及我最信赖、最常使用的循证医学工具Uptodate都是这么写的。（其他一些儿童皮肤科专著也是类似描述，不一一列举了）
这样的表达给人的感觉是：幼儿急疹的皮疹出现在热退之后。确实，大多幼儿急疹都是这样。
但工作中，我也遇到过少部分孩子呈现比较特殊的模式：发热数日后出疹，但出疹后仍有发热，当然最终体温会恢复正常，皮疹也会消退，期间孩子总体状态良好。这种出疹后仍然有发热的情况还算是幼儿急疹吗？
如果严格按照Uptodate以及经典教科书的定义，“出疹后仍然有发热”不能算是幼儿急疹了。
但我这个人向来不轻信（不管对方是所谓专家、院士还是权威机构），即使公认是权威的结论与我的临床观察不符，我也会以审慎的态度去对待这类结论，不会轻易照搬，我还会尝试去寻找其他高质量证据佐证。
到底有没有高质量临床研究去揭示幼儿急疹患儿发热和出疹间的时间关系呢？
终于找到一篇26年前的研究，发表在著名的《Pediatrics》上（《Pediatrics》由美国儿科学会主办，是目前全球发行量最大、最具影响力的儿科临床医学杂志）。
这篇日本儿科医生们做的临床研究可谓细致至极，解答了我关于幼儿急疹的很多疑问。哎，原来作为后辈的我平时困惑的那些问题，几十年前的前辈们都基本解决了，实在不堪。
看来，能超越顶尖前辈的后辈只是少数，大多数的后辈（以及前辈）只是如我般平庸无为。历史进程也许就是这样缓慢的推进，当然，时不时也会出现曲折，甚至开倒车。
好的，不再感慨，继续学习。今天在这里给大家分享这篇临床研究的部分内容。
在探讨发热和出疹之间的关系前。还是先了解一下幼儿急疹孩子发热的特点，比如，通常温度多少？发热可能反复几天？我想这肯定也是家长们非常关心的问题。
这篇临床研究显示：约75%的幼儿急疹患儿会反复高热（39℃以上），但也有将近25%的患儿表现为反复中-低热（37.5-38.9℃）。
热程（发热持续时间）以3-5天最多见（占81.4%），热程只有2天的占8.1%，而热程达6-8天的竟然有10.5%（可想而知，这么长时间的反复发热对患儿、家长和医生而言，都将会是非常煎熬的）。
上面这张表的第三部分显示：57名幼儿急疹患儿中，有64.9%是出生后的首次发热，21.1%是生后第2次发热。由此可见，对于新手爸妈，孩子患幼儿急疹真是一场考验啊。
下面这张表揭示了发热和出疹之间的时间关系以及皮疹持续的时间。
如上表所示，在明确诊断HHV6感染的幼儿急疹患儿中，有1.9%在体温正常前3天就出疹，4.3%在体温正常前2天出疹，18.5%在体温正常前1天出疹。体温恢复正常当天出疹的比例约45.1%，体温正常后1、2、3天出疹的比例分别为25.3%、4.3%和0.6%。
幼儿急疹可以“出疹后继续发热'
所以你看，幼儿急疹并不只有热退后出疹的现象（占75.3%），出疹后也可以继续发热（占24.7%）。这将近四分之一的出疹后仍有发热的比例其实不低啊。
所以我认为，各经典教科书以及Uptodate不能简单的用“热退出疹”来描述幼儿急疹。医生们也不能仅仅根据有无“热退出疹”的现象来鉴别是否幼儿急疹。
但在这里要提醒一下，尽管小婴儿出现不明原因发热有患幼儿急疹的可能，但绝不能遗漏其他疾病。
多种感染或特殊疾病都可能导致发热伴随出疹的现象：比如肠道病毒、B19细小病毒等等，还有少部分细菌感染，比如尿路感染、链球菌感染等等，极个别甚至是川崎病等少见疾病。
对于这些疾病的鉴别还得靠专业医生，不建议家长靠看科普文再对照孩子的症状来自己辨别。
另外，关于皮疹持续时间，Uptodate里描述“通常持续1-2日”，我也不同意，因为这与我的临床观察不符。我发现幼儿急疹患儿的皮疹大多存在超过3天。
幼儿急疹的皮疹并不是“通常持续1-2天'
如上表显示，仅19.1%的孩子皮疹维持1-2日，而81%患儿的皮疹超过3天，其中皮疹持续3-4天的比例最多，约54.2%。
所以你看，尽管Uptodate非常非常的有用，但个别内容还是有些片面，作为一线工作的医生，我们时时还要抱有一点质疑的态度，我们还需要更广泛的阅读学习。
今天的这篇文章只是描述了幼儿急疹中的一些现象，其实和幼儿急疹相关的疑问还有很多。比如，为什么部分病毒感染后会出疹？HHV6B感染后出疹的机制是什么？幼儿急疹的皮疹在身体的分布有什么特点？
这些内容我下次再写吧。
参考文献
1. Nelson Textbook. 21th Edition.
2. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th Edition.