椎动脉收缩期血流反向≠锁骨下动脉盗血

前两天写了篇文章（已删）说椎动脉开口处狭窄不能盗血。
中日友好医院的冯弈博老师提醒我，椎动脉开口狭窄也是可以盗血的，盗的是椎动脉侧枝的血。
所以有时候可以看见同一根血管内，血流方向却相反。
图片来源：中日友好医院冯弈博老师
于是我像是天灵盖被打开了一样，原本有些隐约模糊的认知就此豁然开朗。
赶紧去扒拉自己的病例库：
病例一：
xxx ，男，55岁，无明显诱因突发头痛2天，后枕部为主，伴头晕，无恶心、呕吐，血压155/113mmHg。
左锁骨下动脉内壁光滑无斑块。
左侧椎动脉V1段闭塞。
V2段与椎静脉同向。
与颈动脉相反。
频谱示阻力高。
对侧椎动脉频谱流速代偿增高。
CT结果。
可惜没找着直观的椎动脉侧枝供血图。
暂且以胫前动脉近端狭窄、侧枝供血的图代替，反正原理都是一样的。
所以这是一个椎动脉V1段闭塞，V2段表现为部分盗血的病例，与锁骨下动脉完全没关系。
病例二：
这是一个椎动脉全程重度狭窄或闭塞但仍然盗血的病例。
头臂干和右侧锁骨下动脉均未见明显狭窄。
右侧椎动脉V1段几乎闭塞。
V1段
V2段也几乎闭塞，仅有零星的血流。
V2段
可就是这零星的血流，频谱却表现为部分型盗血（收缩期反向，舒张期正向）。
病例三：
这是一个椎动脉起始部重度狭窄，V2段表现为部分盗血的病例。
右侧椎动脉起始部流速:3m/s
狭窄即后段流速明显减低：0.5m/s
V2段表现为部分型盗血频谱（收缩期反向，舒张期正向）。
病例四：
这是一个椎动脉V1段重度狭窄，V2段表现为部分盗血的病例。
右侧锁骨下动脉无明显狭窄。
椎动脉V1段几近闭塞
V2段血流双向（部分盗血）

总结：

以上病例椎动脉收缩期血流反向的原因都不是锁骨下动脉盗血，而是椎动脉本身狭窄或闭塞。

所以，

①、椎动脉收缩期血流反向≠锁骨下动脉盗血，除了椎动脉自身狭窄、锁骨下动脉盗血之外，还有透析患者高血流量内瘘等。

②、椎动脉近端狭窄的远端表现，并不一定如我们一般认为的小慢波改变，而有可能是盗血样频谱。


小慢波

部分盗血型

③、多数病例表示为部分盗血型（即收缩期反向，舒张期正向），是因为收缩期侧枝的压力大于其近侧椎动脉，能将血液泵入其内，所以表现为收缩期反向血流；而在舒张期，侧枝压力不能与近侧椎动脉的压力抗衡，所以反向的血液只能调转船头，表现为正向血流。

上图所示是简化了的示意图，实际上会复杂得多，因为侧枝不会只有一支。
在看文献的过程中，我也发现无论是盗血还是狭窄，人体实际上的血流动力状态比我能想到的要复杂得多得多 ，有些都已经超出了我的理解能力范围。
而不同的作者，对同一个现象，部分观点也有所出入。
所以，路漫漫而修远兮。

 
                                        补充
①、椎动脉的颅外段在发生动脉粥样硬化狭窄至闭塞的进程中,具有许多建立侧支代偿的机会，这些侧支吻合能在椎动脉近段闭塞后为其远端代偿供血，从而避免缺血性症状的出现。
②、在DSA证实的颅外段椎动脉闭塞者中，有63.2％的患者CDFI检测出椎动脉闭塞的远端和椎间隙段可探测到数量不同的侧支血管向闭塞远端供血，这些侧枝血管可源自颈外动脉 、颈深动脉 、 甲状颈干 、肌支等。
参考文献：
[1]周瑛华,华扬,贾凌云,王力力,段春,侯伟红.椎动脉闭塞类型及其代偿性血流动力学变化对后循环缺血的影响[J].中国脑血管病杂志,2017,14(08):424-428+433.

[2] 周瑛华,华扬,凌晨,段春,刘强,张蕾.血管超声对椎动脉闭塞的血流动力学评价[J].国际脑血管病杂志,2009(08):568-572.

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