临床精辟：脾胃病实战治法要诀！
一、脾胃为后天之本、气血生化之源
脾胃为水谷之海、气血生化之源。
人体正气强弱，取决于气血精神盈虚消长，而精神气血的盛衰，于脾胃功能健旺与否密切相关。早在《内经》中，对于脾胃，已有极丰富的论述，如《素问· 经脉别论》云： “ 饮入于胃、游溢精气、上输于脾、脾气散精、上归于肺⋯ ⋯ 水精四布、五经并行”又如《灵枢
· 营卫生会篇》说：“人受气谷、谷气入于胃以传于肺，五脏六腑皆以受气”。说明人体各脏腑组织功能活动的正常进行，均有赖于脾胃供给精微物质，即所谓“ 五脏六腑皆禀气于胃, ” 故脾胃被称为“仓廪之官 ” 又誉为“ 后天之本”。在水谷的受纳、腐熟、消化，精微物质的吸收、输布以及糟粕排出的过程中，虽然脾胃之间互相配合、协同动作，但毕竟脾为脏、胃为腑，其特性、功能各有不同，即脾为阴土喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥；脾气主升，胃气主降；脾主运化，胃主受纳，二者之间既对立又统一。
因此，临证必须注意脾胃两者的关系，不可偏胜，否则就会发生病变。同时还应注意，脾胃之间互相影响，即胃病可以及脾，脾亦能涉胃。如胃病失于和降，不能纳谷，症见饥不欲食，则脾虽能运，但因缺乏水谷精微来源，无以上奉心肺、化气生血，脾亦从而病矣；又如脾病失升，不能运化，则胃虽能纳，但因无法独行其津液，必使水谷停滞于胃，胃亦从而病矣，或食后作胀，或神倦思睡，四肢无力，甚则水湿留潴，凝痰聚饮，变病多端。所以脾胃之间必须协调，才能维持机体的平衡。
二、治疗脾胃病的几点体会
（一）受辨能食与否、以定病胃或脾
胃主受纳，脾主运化。脾胃正常，则纳运健旺，因而食欲旺盛，气血充足，肌肉发达，精力充沛。症见饥不欲食，系邪气犯胃、致胃气失降，仓廪不纳使然，治则健胃为主，运脾为辅。因痰湿食滞者，可理气化痰、除湿导滞，方如香砂楂曲平胃散或保和丸；因胃阴不足者，宜甘寒生津，养阴和胃，如益胃汤之类。若见食而腹满，说明胃纳正常，脾运障碍，即所谓胃强脾弱，治当运脾为主，健胃为辅；因于脾气虚者，当补脾益气，方如四君子、香砂六君子等；因于脾阳虚者，当温中补虚，可用理中汤之类；若因湿困脾土者，当运脾除湿，升降中焦，方如一加减正气散。若不饥不食，则脾胃俱病，纳运失司，治须脾胃并调；因于气虚者，宜补中益气；因于阳虚者，当温中补虚；因脾胃气阴不足者，用甘淡实脾之法，可益气而不耗阴、扶阴而不损阳，方如参苓白术散或资生丸。
（二）重视舌苔厚薄、苔去病常可解
舌为心之窍，俱“脾足太阴之脉⋯ ⋯连舌本，散舌下” （《灵枢· 经脉篇》），故舌与脾也有关系。而附着于舌质上的苔垢，则系胃气化生， “舌之有苔，如地之长草”因此辨别“舌苔”是临床诊断脾胃疾病的重点。舌苔黄厚者，多系湿热蕴阻中焦，可致多种病症，如脘腹胀满、疼痛、头痛、眩晕、失眠等，治当清热化湿，方如半苓汤加楂曲或黄连温胆汤；舌苔白厚而腻者，多属阳气不足，湿邪易从寒化，当芳香化湿，苦温燥湿，淡渗利湿，或须温阳化湿，方如苓姜术桂汤，蜀椒救中汤，胃苓汤等，此外尚有舌苔白厚，因阴津不足所致者，其苔必厚而干燥，即叶天士所谓“胃燥气伤”，譬如釜中烧水，火炽水竭，锅垢厚积，欲去其垢，可于釜中添水，则积垢渐融，故治当用“滋润之品”以养阴润燥，以去其苔，方如沙参麦冬汤，甚或六味地黄汤。若舌上无苔，诚非佳兆，如“不毛之地，其土枯矣”。舌质淡嫩者，系脾胃气虚，当用甘淡食脾之参苓白术散；舌质干红者，属胃阴枯涸，当用益胃汤、沙参麦冬汤；或益气养阴，双管齐下，务求舌上渐生薄白润苔，待脾胃生气渐复，可望病愈有期，否则其病难治。
（三）气虚阳虚宜分、血虚阴虚勿混
对于脾胃疾病，不但须把气虚阳虚与血虚阴虚区别开，而且对于气虚与阳虚，血虚于阴虚，也不能混淆。若气阳不足，误用养血滋阴之法，势必更损气阳，助湿生痰而舌苔垢腻、纳呆、腹胀、甚而水肿；若阴血本亏，误用温补，则阴血更耗而病势日重。气虚补阳，可致
致亢阳食气、气更消耗；阳虚补气，可使气壅湿滞、阳虚难复；血虚阴虚，亦须明辨，若血虚补阴、或阴虚补血，则药证不宜而见效不佳，甚可滋生它病。脾胃气虚，可用甘温平淡之品，如参、术、芪、草、苡、扁豆、莲米等；阳虚者可加姜、桂、附等辛温燥烈之品；血虚者，多用味厚浓浊，腥粘滋腻之物，如龟胶、阿胶、生地、当归、海参、淡菜、鲍鱼、鳗鱼、团鱼、乌龟等；如属阴虚，多用气薄味淡、生津养阴之品，如人参，沙参，麦冬，百合，玉竹，黄精，白芍等。在辨证中，固宜把气虚、阳虚、血虚。阴虚区分开，同时也应注意其间的联系和影响，如气虚阳虚，气血血虚，血虚阴虚，阳虚阴虚等常可同时兼见，因而在治疗时，应全面考虑，突出重点，有步骤有计划逐一加以解决，疗效始佳。
（四）阴阳以平为期、刚柔务须相济
脾为阴脏，体阴而用阳；胃为阳腑，体阳而用阴。脾胃湿土，得阳始运而喜刚燥；胃为燥土，得阴自安而喜柔润。脾胃之间，燥湿相济，阴阳平衡，则升降正常，纳运健旺。因而在调治脾胃病时，须注意恢复燥湿相济，阴平阳秘的状态，用药须刚柔互济，不可偏盛。如慢性萎缩性胃炎，常有胃阴不足之征，单纯用酸甘濡润之品，如沙参、麦冬、乌梅、白芍、甘草等生津养胃，一般多可收效。若更有舌苔腻，面黄便溏者，属胃阴不足兼脾弱湿积，须配平胃、二陈、刚柔相济；或先健脾除湿，待湿去苔化，继以养阴治胃；或刚柔之剂，交替使用，以免滋腻碍脾，过燥伤阴，如此，方能使阴阳协和，渐得疗效。
（五）理脾重视升运，治胃注意通降
“脾宜升则健、胃宜降则和”。对湿滞气阻，食积内停等实证，固须化湿理气，消食导滞，以复升运、通降之性为要。即使对脾胃虚证，在补以甘药时，亦不可一味呆补，而碍脾之升，妨胃之降。故补脾胃之剂常于甘味之中配以理气助运之品，如陈皮、木香、枳壳；或是补脾、运脾、交相参用，总以补中而不用治，配升麻，柴胡以升举清阳，陈皮以理气助运；升阳益胃汤加羌、防以鼓动胃气，其深得脾胃用药之旨也。对气虚、阳虚如此，即使于胃阴虚用养阴药，也只宜用甘平或甘凉濡润之品恢复胃气顺降之性，忌用滋腻壅滞之物，方能达到胃健纳旺的目的。
（六）久病寒热错杂、治须寒热并投
中医治病，贵在“审证求因”，因此临证之际，不可胶守常规，生搬硬套，特别对于某些病程较长，病情错杂者，犹须根据病情，灵活配伍方药。如临床上某些顽固的胃痛，呕吐，腹泻病例，缠绵难愈。自习揣摩病情，多属脾气虚寒、兼夹肝胃郁热之征，而见胃脘痞闷、痛涌酸水、噫气，心中烦热，饥不欲食，口渴不欲饮，四肢欠温，小便黄，大便或燥，舌质红苔薄白，脉虚细数，此时单用温中补虚则热势更炽，单用寒凉清热则脾阳更损，治疗颇难措手，唯有用补泻并进，寒热互投之法，方能获效。虚寒甚，郁热轻者，可用连理汤法；热象明显，虚寒不甚者，可用椒梅汤（《温病条辨》）法，仲景黄连汤，乌梅丸，半夏泻心汤，皆属此类，临床用之得当，奏效甚捷。
（七）病症顽固难愈、肝胆与肾当参
肝随脾升，胆随胃降，肝木疏土，助其运化之功，脾土营木，成其疏泄之用。肝气郁滞，乘袭脾胃，脾胃不健，肝气乘虚侵犯。故对于脘腹疼痛，呕吐，泄泻，按一般调理大发，治之不应，脉象现弦者，当加入柴胡，白芍，防风，木瓜等抑肝之品；或以理脾疏肝之逍遥散、或用善解六郁的越鞠丸，与和中之剂交替使用，每可获得一定疗效。脾为后天，肾为先天，相互为用，转相滋养。脾虚化源衰少，则五脏精少而肾失所藏；肾虚阳气衰少，则中土失于温煦，脾胃升降失司，纳运不健。久泄不已，当虑肾中精气不足，难以温煦中土使然，当脾肾同治，但其中又有气虚阳虚之分，若偏气虚，妄投辛热燥烈，则气愈耗，易致气阴两伤；偏于阳虚，误用甘温壅滞之品，每致阴寒愈盛，湿邪滋生。久泄兼见肾精亏乏之象者，以脾肾气虚为主，治当补脾固肾，方如双补汤，俟脾肾气旺、腹泄可止；若更增黎明做泻、腹部畏寒、下肢觉冷、脉沉迟者，此系脾肾阳虚，治当补火生土，代表方如附子理中汤和四神丸。
（八）注意生活调理、终以丸药善后
脾胃疾病的发生和发展，与饮食不甚、情志刺激，密切相关。如某些胃痛，泄泻病员，于病情缓解或初愈之时，常因误食生冷不洁之品、或恼怒忧思，而致旧恙复萌，或病情加重。所以重视饮食调摄，养成良好进食习惯，如定时定量，不食生冷腐败之物，同时注意调情志，和喜怒，避免过度情绪刺激，对于防治脾胃疾病，巩固疗效，都很必要。此外，对于某些易于复发的慢性脾胃疾患，于病初愈之时，及时应用调理脾胃的丸散药剂以善后，常可使疗效彻底巩固，可减少或防止疾病的反复。
方剂索引
保和丸《丹溪心法》山楂六两(180g) 神曲二两(60g) 半夏 茯苓各三两(各90g) 陈皮 连翘 莱菔子各—两(各30g)。上为末，炊饼为丸，如梧桐子大，每服七八十丸(9g)，食远白汤下(现代用法：共为末，水泛为丸，每服6-9g，温开水送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减)。消食和胃。食滞胃脘证。脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕逆，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。方中重用酸甘性温之山楂为君，消一切饮食积滞，长于消肉食油腻之积；神曲甘辛性温，消食健胃，长于化酒食陈腐之积；莱菔子辛甘而平，下气消食除胀，长于消谷面之积。三药同用为臣，能消各种食物积滞。食积易于阻气、生湿、化热，故以半夏、陈皮辛温，理气化湿，和胃止呕；茯苓甘淡，健脾利湿，和中止泻；连翘味苦微寒，既可散结以助消积，又可清解食积所生之热，均为佐药。诸药配伍，使食积得化，胃气得和，热清湿去，则诸症自除。
半苓汤《温病条辨》卷二。半夏15克 茯苓块15克 川连3克 厚朴9克 通草24克
用水1.2升，煮通草成800毫升，再入余药，煮成300毫升，分三次服。燥湿利水。湿郁于脾，胸部痞满，不饥不食。
益胃汤《温病条辨》卷二。沙参9克 麦冬15克 冰糖3克 细生地15克 玉竹4.5克（炒香）。《成方便读》：“夫伤寒传入阳明，首虑亡津液，而况温病传入阳明，更加汗、下后者乎？故虽邪解，胃中之津液枯槁已盛，若不急复其阴，恐将来液亏燥起，干咳身热等证有自来矣。阳明主津液，胃者五脏六腑之海。凡人之常气，皆禀于胃，胃中津液一枯，则脏腑皆失其润泽。故以一派甘寒润泽之品，使之饮入胃中，以复其阴，自然输精于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，五经并行，津自生而形自复耳。”
一加减正气散《温病条辨》卷二。藿香根6克 厚朴6克 杏仁6克 茯苓皮6克 广陈皮3克 神曲5克 麦芽5克 绵茵陈6克 大腹皮3克。芳香化湿，理气和中。三焦湿郁，升降失司，脘腹胀满，大便溏垢不爽。
参苓白术散《太平惠民和剂局方》人参、茯苓、白术（炒）、山药、白扁豆（炒）、莲子、薏苡仁（炒）、砂仁、桔梗、甘草。方中以人参、白术、茯苓、甘草（即四君子汤）平补脾胃之气，为主药。以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既可健脾，又可渗湿而止泻，为辅药。以砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止，为佐药。桔梗为太阴肺经的引经药，入方，如舟车载药上行，达上焦以益肺气。此方对证而兼见肺气虚弱，久咳痰多者，亦颇为相宜，为培土生金之法。诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻之功。
资生丸党参（炒）、茯苓、甘草（制）、山药、白术（炒）、白扁豆（炒）、芡实、莲子、山楂（炭）、六神曲、麦芽（焦）、薏苡仁、陈皮、黄连、泽泄、豆蔻、广藿香、桔梗；
黄连温胆汤《六因条辨》卷上。清热燥湿 理气化痰 和胃利胆。川连：6g，竹茹：12g，枳实：6g，半夏：6g，桔红：6g，甘草：3g，生姜：6g，茯苓：10g伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻。
蜀椒救中汤《温病条辨》卷二。蜀椒(炒出汗)9克 淡干姜12克 厚朴9克 槟榔6克 广皮6克。温中行气，化湿辟秽。发痧。卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥。
胃苓汤苍术（泔浸）8钱，陈皮5钱，厚朴（姜制）5钱，甘草（蜜炙）3钱，泽泻2钱5分，猪苓1钱半，赤茯苓（去皮）1钱半，白术1钱半，肉桂1钱。安胃利水止泻。祛湿和胃。
沙参麦冬汤《温病条辨》卷一。沙参9克 玉竹6克 生甘草3克 冬桑叶4.5克 麦冬9克 生扁豆4.5克 花粉4.5克。清养肺胃，生津润燥。燥伤肺胃阴分，津液亏损，咽干口渴，干咳痰少而粘，或发热，脉细数，舌红少苔者。
升阳益胃汤《内外伤辨惑论》黄芪（30克） 半夏（15克） 人参（15克） 炙甘草（15克） 独活（9克） 防风（9克） 白芍药（9克） 羌活（9克） 橘皮（6克） 茯苓（5克） 柴胡（5克） 泽泻（5克） 白术（5克） 黄连（1.5克）
连理汤《证因脉治》理中汤加黄连。温中祛寒，兼清郁热。脾胃虚寒，腹痛泄泻，呕吐酸水，苔白舌边红者。
椒梅汤《温病条辨》卷三。黄连6克 黄芩6克 干姜6克 白芍(生)9克 川椒(炒黑)9克 乌梅(去核)9克 人参6克 枳实4.5克 半夏6克。驱蛔，祛暑。暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者。
双补汤《温病条辨》卷三，系由《先醒斋医学广笔记》脾肾双补丸加减衍化而来。人参，山药，茯苓，莲子，芡实，补骨脂，苁蓉，萸肉，五味子，巴戟天，菟丝子，覆盆子（原著无用量）。健脾温肾，涩肠止泻。脾肾阳虚，久泻久痢，神疲倦怠，不思饮食，舌苔淡白，脉沉细弱。
四神丸《内科摘要》卷下方，五味子散加二神丸组成。补骨脂，吴茱萸，肉豆蔻，五味子。五味子散：五味子、吴茱萸。二神丸：破故纸、肉豆蔻。
本文来自：冉品珍
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