早读 | 根据指南，开放性骨折我们要这么治！
众所周知，开放性骨折非常常见，但是，其治疗也是极具挑战，因其需要多次手术，存在较多的并发症，较长的住院时间及昂贵的医疗费用困扰着每一位患者，因此，适当的进行理论与实践更新是非常必要的。
今天，笔者给大家分享的是来自2016年出版的《AO Principles of Orthopedic Infection Management》中开放性骨折这一章节的精彩内容。
而在2019年，《中华创伤骨科杂志》也发布了《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019年版）》，笔者尝试选取其中相关内容，并将两者结合起来，进而对开放性骨折治疗进行综述。
一、开放性骨折分型
中国指南：
《AO Principles of Orthopedic Infection Management》：
译：
I 型：1 cm 或更小的伤口，污染或肌肉挤压极少。
II 型：伤口长度超过 1 cm，伴有中度软组织损伤和挤压。骨软组织覆盖充分，且骨折粉碎极少。
IIIA 型：广泛的软组织损伤，通常是由于高能量损伤和挤压伤所致。严重污染的伤口和严重粉碎性或节段性骨折包括在该亚型中。骨折软组织覆盖充分。
IIIB 型：广泛的软组织损伤，伴有骨膜剥离和骨外露，通常伴有严重的污染和粉碎性骨折，且需要肌皮瓣覆盖。
IIIC 型：伴有需要修复的动脉损伤。
其中，本文提出感染风险取决于开放性骨折的严重程度，I 型开放性骨折为 0 -2%，II 型为 2 -10%，III 型骨折为 10 -50% 。无论使用何种系统，开放性骨折的分类评估均不应在急诊科进行，而应在伤口探查和清创后在手术室进行。
二、抗生素的使用
中国指南：
《AO Principles of Orthopedic Infection Management》：
1）全身抗生素使用
大多数开放性骨折伤口容易被微生物污染，因此，抗生素不是用于预防，而是用于治疗伤口污染。开放性骨折患者抗生素治疗可降低感染风险。Patzakis 等在一项前瞻性随机研究中确立了抗生素的重要作用，该研究表明在清创术前给予头孢唑啉（2/84 例骨折 [2.3%]）与未使用抗生素（11/79 例骨折 [13.9%]）相比，感染率降低。急诊患者入院后应尽快开始抗生素治疗。动物和临床研究均证明了早期抗生素治疗的重要性。受伤后至给予抗生素延迟超过 3 小时与感染风险增加相关。
推荐的抗生素治疗时间为 3 天，尽管一项比较 1 天与 5 天抗生素的研究报道了相似的感染率，并提示 1 天抗生素可能是一种选择。建议在外科手术后再应用 3 天抗生素，如重复清创和伤口覆盖。开放性伤口微生物培养在选择最佳抗生素方案时无用。培养结果需要相当长时间，他们往往未能鉴定引起后续感染的微生物。在大多数情况下，感染不是由最初存在于伤口中的微生物引起的，而是由医院内微生物引起的，如葡萄球菌和需氧革兰氏阴性杆菌。一项随机对照试验 (RCT) 报告，在 171 例开放性骨折中发生的 17 例感染中，只有 3 例感染(18%) 是由初始培养的微生物引起的。不推荐在伤口清创前获得伤口培养物。清创后，术中培养可能有助于后续手术或早期感染治疗的抗生素选择。
革兰氏阳性覆盖（例如，第一代头孢菌素，如头孢唑林）和革兰氏阴性覆盖（例如，氨基糖苷，如庆大霉素）的组合被广泛接受用于重度（III 型）开放性骨折。如果氨基糖苷类浸渍的微球用于局部抗生素给药，则可能不需要氨基糖苷类全身给药。
一些作者提出在 I 型和 II 型开放性骨折中使用头孢菌素作为单一药物治疗，而另一些作者主张对这些不太严重的开放性骨折联合使用革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌覆盖，以防止革兰氏阴性菌滋生。Patzakis 和 Wilkins 报告称，在开放性胫骨骨折中，与仅使用头孢菌素 (25/192 [13%]) 相比，联合治疗降低了感染率 (5/109 [4.5%]) 。研究中未单独分析 I 型和 II 型骨折，但两组之间的骨折类型分布相当。此外，伤口较小的 IIIA 型开放性骨折在急诊科可能被错误分类为 I 型或 II 型开放性骨折，仅使用头孢菌素治疗。
在可能导致梭状芽孢杆菌污染的损伤（例如农场损伤）和可能造成缺血和低氧张力条件的血管损伤中，应增加厌氧覆盖（例如氨苄西林或青霉素）以防止梭状芽孢杆菌肌坏死（即气性坏疽）。关键是要记住，抗生素治疗不能替代彻底的外科清创。
2）局部抗生素使用
除了全身抗生素治疗外，还使用抗生素给药载体进行局部抗生素治疗。常用的载体是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA) 骨水泥，可做成直径为 5-10 mm 的链珠或更大尺寸的占位。生物可吸收给药载体，如硫酸钙，似乎是一种有前途的替代品。几种抗菌药物已成功掺入 PMMA 骨水泥进行局部给药，包括氨基糖苷类、万古霉素和头孢菌素类。适合局部给药的抗生素必须是热稳定的、粉末状的，并且对目标微生物病原体有效。在开放性骨折中，氨基糖苷类药物因其具有广谱的活性、热稳定性和低致敏性而成为常用的选择。
洗脱，即抗生素从给药载体向周围组织释放的过程，是由抗生素给药系统与其环境中抗生素浓度的差异决定的。高浓度抗生素和输送溶媒孔隙率增加有利于淋洗。淋洗取决于抗生素的类型，妥布霉素的淋洗性能优于万古霉素。淋洗需要液体介质，液体代谢速率影响局部抗生素浓度。抗生素从聚甲基丙烯酸甲酯珠洗脱的特征是初始快速相和次级缓慢相。在开放性骨折伤口中植入含抗生素聚甲基丙烯酸甲酯珠，伤口应由半渗透屏障密封，使洗脱的抗生素保留在伤口区域，以达到较高的局部抗生素浓度（图 8-4）。
抗生素链珠技术可达到抗生素的局部高浓度而不引起全身高浓度，从而使损伤部位的效果最大化，而毒性最小化。通过半透膜屏障将伤口与外界环境封闭，防止医院内病原菌的二次污染，建立有氧伤口环境，通过避免疼痛换药促进患者舒适。抗生素珠技术在治疗严重开放性骨折时，除全身使用抗生素外，还显示出降低感染率的作用。Ostermann 等人在1085 例开放性骨折中比较了单独使用全身抗生素与联合使用全身抗生素和链珠技术的情况。抗生素链珠组的感染率显著降低至 31/845 例骨折 (3.7%)，而仅用全身抗生素治疗的开放性骨折为 29/240 例骨折 (12%)。基于开放性骨折严重程度的分析表明，感染的减少仅在 III 型骨折中具有统计学显著性(6.5%vs 20.6%)。请注意，两组的伤口处置不同，全身抗生素组中，63% 的伤口最初敞开，从而使伤口易于发生二次污染。在抗生素珠组中，95% 的伤口主要采用珠袋技术闭合或密封。
三、清创
中国指南：
《AO Principles of Orthopedic Infection Management》：
清创应在手术室进行。当开放性骨折伤口不足以进行详细的损伤评价时，必须通过手术延长伤口。应以保护软组织血管、促进骨折愈合和不妨碍后续进行重建手术的原则进行手术扩展。如果后续手术切口需经过较小伤口的位置，那么可以另外选择入路进行骨折手术，开放性骨折可以通过此伤口进行清创。
清创应在保护邻近神经血管结构的同时，以系统和无创的方式进行。将皮肤和皮下组织锐性清创至出血边缘。对肌肉进行锐性清创，直至伤口中只有活组织。有活力的肌肉的特点是切割时出血，用电刀烧灼接触组织或用镊子挤压组织时可见肌肉收缩。只有在有软组织附着的情况下，才能将骨折块留在原位，这表明骨折块有血液供应。暴露骨表面的点状出血有助于确定骨的活性。游离骨折块是无血管的，除关节面骨折碎片大到足以对受累关节的重建有用外，均应取出。大的游离骨干碎片可作为复位骨折的标志，但不应保留。
清创后对开放性骨折伤口进行冲洗，可进一步去除小的异物，降低细菌浓度。作者倾向于重力冲洗。大多数研究数据来自体外和动物研究，溶液类型及其输送压力仍存在争议。
抗菌溶液对人体细胞有毒，不推荐使用。Owens 等人使用了接种铜绿假单胞菌的复杂骨与软组织损伤的山羊伤口模型，以比较伤口清创后生理盐水溶液、杆菌肽溶液、卡斯蒂尔肥皂或苯扎氯铵的冲洗效果。尽管生理盐水与冲洗后即刻细菌计数的最小减少（预处理水平的 29%）相关，但也与 48 小时细菌计数的最小反弹（预处理水平的 68%）相关。与之相反，卡斯蒂尔肥皂组在冲洗后即刻的细菌计数降低幅度最大（为预处理水平的13%），在 48 小时的细菌计数反弹幅度也最大（为预处理水平的 120%）。在解剖标本研究中，高压灌洗与髓内 (IM) 的细菌种植相关，灌洗后 48 小时伤口细菌计数增加，并对兔模型中的早期新骨形成产生不良影响。
开放性骨折伤口冲洗的临床数据有限。Anglen 在一项随机对照试验中，比较了杆菌肽溶液和非无菌卡斯蒂利亚肥皂溶液用于开放性骨折冲洗的情况，发现在感染率和骨不连率方面没有差异，但杆菌肽组的伤口愈合问题发生率增加。本研究未评价生理盐水冲洗。
一项探索性 RCT 比较了不同冲洗方法（卡氏肥皂与生理盐水和高压与低压灌洗）对开放性骨折患者再手术率和并发症发生率的影响。1 年随访后，卡斯蒂尔肥皂组(13/56 [23%]) 和生理盐水组 (13/55[24%]) 的再次手术率相似。与低压组 (10/54 [19%]) 相比，高压组 (16/57 [28%]) 再次手术率增加，但不显著。但应注意，样本量较小，并且各临床试验机构关于抗生素和伤口治疗的方案未标准化。
清创时机
以往认为伤后 6小时内对开放性骨折进行紧急清创对预防感染很重要；然而，文献不支持这一观点 。Patzakis 和 Wilkins 在 1989年报告称，开放性骨折伤口在受伤后12 小时内清创 (27/396 [6.8%]) 和受伤后 12 小时后清创 (50/708 [7.1%])的感染率相似，并得出结论，从受伤到清创的时间不是接受抗生素治疗的患者发生感染的关键因素。
Harley 等人 证实，手术清创的时间作为连续或二分变量（即受伤前 vs 受伤后 8 小时）与感染或骨不连率增加无关。多因素分析显示，开放性骨折严重程度而非清创时间是感染和骨不连的独立预测因素。
Skaggs 等人证实，儿童开放性骨折的急性感染率在 6 小时内接受手术治疗（12/344 例骨折 [3%]）与 7-24 小时接受手术治疗（4/202例骨折 [2%]）相似。开放性骨折按 Gustilo-Anderson 分类。对于 III 型开放性骨折，早期组的感染率为 6/61 (10%)，延迟组为2/36 (6%)。
Pollak 等对307 例严重开放性下肢骨折患者进行研究，未发现手术清创时间与感染之间的关系。伤后5 小时、5 -10 小时、10 小时以上行清创者感染率分别为 28%、29%、26%。有趣的是，受伤和入住创伤治疗中心之间的时间是感染可能性的独立预测因素。尽管未经治疗的污染伤口中的细菌数量随着时间的推移而增加，但早期抗生素给药和彻底的外科清创似乎可有效减少存在的污染。因此，手术治疗稍微延迟似乎不会导致感染率增加，并可能使患者病情稳定和复苏，以及由经验丰富的手术团队使用所有必要设备对患者进行治疗。
二次清创
由经验丰富的外科医师进行一次彻底清创可能就足够了，尤其是在不太严重的开放性骨折中，随后可对开放性骨折伤口进行一期完全或部分闭合。
另一方面，根据软组织污染和损伤的程度，可在 48 小时后进行重复清创。在这种情况下，当达到具有活的、出血的组织的清洁伤口的目标时，可以延迟伤口闭合。对于需要皮瓣覆盖的损伤，在进行软组织手术时也应重复清创。
四、骨折稳定
中国指南：
《AO Principles of Orthopedic Infection Management》：
内固定选择
髓内钉
髓内钉固定术是一种有效且常用的下肢骨干骨折固定技术。静态交锁髓内钉固定可维持骨折的长度和对线，在生物力学上优于其他方法，且不干扰软组织处理。然而，它不同程度破坏了骨内膜骨循环，当然这取决于髓腔扩髓。
扩髓 IM 内固定常用于股骨开放性骨干骨折，效果良好。一项关于扩髓髓内钉治疗这些骨折的研究报告称，62 例 I、II 和 IIIA 型股骨开放性骨折未发生感染，27 例 IIIB 型开放性骨折发生 3 例感染 (11%) 。已将扩髓和非扩髓髓内钉用于胫骨开放性骨干骨折。与非扩髓髓内钉相比，扩髓髓内钉更容易破坏骨内血供，但血管分布逐渐重建。扩髓还有助于插入较大直径的髓内钉，从而改善骨折部位的稳定性。
三项随机试验比较了使用扩髓和非扩髓髓内钉治疗开放性胫骨骨折的情况，未显示感染率存在显著差异。Keating 等人 报告称，非扩髓髓内钉组的感染率为 1/40 (2.5%)，而扩髓髓内钉组的感染率为 2/45 (4.4%)。非扩髓和扩髓髓内钉组 [65] 报告的感染率分别为 1/26(3.8%) 和 1/19 (5.3%)。两项研究中，扩髓髓内钉导致的内固定失效较少。
一项多中心 RCT 中比较了 400 例开放性胫骨骨折的扩髓和非扩髓髓内钉固定，结果显示扩髓髓内钉固定在感染再手术率（206 例中的 19 例 [9.2%]）与非扩髓髓内钉固定相比，在感染再手术率（194 例中的 16 例 [8.2%]）或总体再手术率方面无显著差异。胫骨开放性骨折的最佳髓内钉技术仍不确定。
外固定架
外固定架技术上简单、安全和方便的方式应用著称，且失血量极少。因此，在损伤控制情况下，如 IIIC 型开放性骨折可获得快速骨折稳定，在不稳定的多发伤患者中可使手术造成的任何额外炎症和生理负担降至最低。外固定保留了骨折部位的血管，避免了植入物侵入损伤区。因此，它可能对伴有严重软组织损伤和严重污染的伤口有用，如 IIIB 型开放性骨折。外固定可作为胫骨开放性骨干骨折的终极固定方法，且效果良好。
两项前瞻性随机研究比较了外固定和髓内钉固定作为开放性胫骨骨折的终极固定，发现感染和骨不连率无差异。相反，这些并发症发生与开放性骨折的严重程度增加相关。然而，外固定需要患者依从性，如果过早取出，通常会并发针道感染和骨折对线不良。
外固定转为髓内钉固定的延迟与 44 -50% 的高感染率相关。因此，外固定应在 2 周内转换为髓内钉，并且在没有针道感染的情况下似乎是安全的。外固定也可作为开放性关节周围骨折的临时固定。跨关节外固定可以稳定骨折，恢复长度、对线和旋转，并在第二阶段进行骨折终极复位固定。根据需要，环形外固定也可用于有限内固定的关节周围骨折的复位治疗。
钢板及螺钉固定
接骨板和螺钉固定可用于关节内和干骺端骨折，因为其可以解剖复位骨折和恢复关节匹配。它既可以作为终极固定进行，也可以在外固定临时后骨折稳定后使用。目前的锁定接骨板设计和微创技术已被证明可用于治疗开放性关节周围骨折的挑战性损伤。除非存在严重的肌肉损伤和严重污染，钢板螺钉固定术推荐用于前臂和肱骨开放性骨干骨折。
五、毁损伤与截肢
中国指南：
《AO Principles of Orthopedic Infection Management》：
外科手术和医学进步促进了严重损伤肢体的挽救，但尽管进行了多次重建手术，但严重损伤肢体的功能恢复可能受到相关并发症、住院时间延长、心理疾病困扰和功能需求的限制。出于该原因，对每个受损肢体进行挽救，尤其是存在血管损伤时，尽管在技术上是可能的，但可能对患者造成伤害。膝下截肢的替代方案甚至被认为是一种更优的替代方案，与成功的保肢手术相比，可以更快地恢复并减少长期残疾。
一项前瞻性观察性多中心研究（下肢评估项目）评价了平民中危及肢体的下肢损伤，提供了关于这些损伤长期功能结局的有用信息。Bosse 等 报道，行截肢术的患者功能预后与 2 年保肢的患者相似。截肢组的疾病影响 Profle 评分为 12.6，保肢组为11.8，在调整患者和损伤特征后，两组之间的结局仍然相似。随访2 年时，保肢组 (49%) 和截肢组 (53%) 恢复工作的比例相似。然而，与截肢术相比，保肢术与因并发症（48% 对34%，P = .002）和再次手术（19% 对 5%，P < .001）反复住院率显著较高相关。功能结果受到与损伤无关的几个因素的不利影响，例如低教育水平、非白人种族、贫困、缺乏私人医疗保险、较差的社会支持网络、低自我效能、吸烟和参与诉讼。
MacKenzie 等人发现，严重下肢创伤后的残疾持续至伤后 7 年。接受保肢或截肢的患者中大约有一半在 7 年时存在严重残疾，两组之间的功能结局没有差异。39% 接受保肢手术的患者和 33% 接受截肢手术的患者需要在受伤后 2-7 年之间再次住院。对 IIIC 型开放性骨折的失活肢体或 IIIB 型骨折的残肢进行截肢或继续保肢的决定通常是困难的，具有重要的医学、心理学和社会经济学意义。面临挽救与截肢两难困境的治疗，外科医师应评价并考虑多个患者-肢体因素。患者因素包括年龄、合并伤、心肺以及血流动力学状态、既往存在的医疗问题、功能需求和社会经济支持。肢体因素包括肢体既往的功能状态和由损伤严重程度决定的因素，如血管损伤范围、热缺血时间、软组织和骨损伤程度、胫神经损伤等。值得注意的是，就诊时足底感觉丧失被认为是保肢的重要不良预后因素，与感觉足的存在相比，2 年时保肢的功能结局更差。事实上，超过一半的足部感觉缺失患者在 2 年时恢复了感觉。
专门的评分系统，如肢体损伤严重程度评分 (MESS)，已经开发出来，旨在为危及肢体的下肢损伤提供决策指南。但是，肢体严重程度评分 (MESS)、保肢指数 (LSI)、预测保肢指数 (PSI) 以及神经损伤、缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克和患者年龄评分 (NISSSA) 和汉诺威骨折量表-97(HFS-97) 的前瞻性评价不支持任何这些评分用于区分可能抢救成功的肢体和需要截肢的肢体。因此，不应依靠截肢阈值或以上的评分来做出截肢的决定。另一方面，低评分可以预测保肢的可能性。最终决策应是个体化的，基于对患者和肢体的详细评价、合理判断以及与患者和家属的讨论（如可行性）。
参考文献：
1 .中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会, et al. 中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)[J]. 中华创伤骨科杂志, 2019, 21(11):921-928.
2. Stephen L Kates，Olivier Borens, ，Principles of Orthopedic Infection Management[M] Switzerland，2017:123-135
来源：新附二创伤与足踝，作者曹亮老师