经方心裁（156）天雄散：带下 -- 马氏妇科

天雄散【原文】夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》（天雄散列于桂枝龙骨牡蛎汤之下，但原文中未提及天雄散）【组成与用法】天雄三两，炮 白术八两 桂枝六两 龙骨三两上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知稍增之。【功效】温阳涩精。【医案】带下初诊：2005年6月4日。李某，43岁，带下量多近3年，其质如水或如胶，咳嗽时白带外溢，色淡黄，稍有异味。生育史：1-0-2-1，放置宫内节育环，妇科检查提示慢性子宫颈轻炎、慢性盆腔炎。曾服用清震汤（《素问病机气宜保命集》）加羌活、防风、藁本、蒲公英、红藤、败酱草、贯众14剂，带下虽稍减，但旋即又增多，今带下阵阵如水，色白，有气味，咳嗽小便失禁，口淡恶心偶作。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温阳健脾，升阳收敛。方剂：天雄散合水陆二仙丹（《洪氏集验方》）加味。淡附片5g 桂枝5g 苍术10g 煅龙骨20g 金樱子20g 芡实30g 白芷10g 防风10g 海螵蛸30g，4剂。二诊：2005年6月18日。带下已少，咽痒，呛咳3天，舌脉如上。治法：辛凉解表。桑菊饮（《温病条辨》），3剂。三诊：2005年7月12日。因交接腹痛就诊，自诉初诊以后，带下即不多，亦无小便失禁。【方剂比较】甘草附子汤与天雄散的比较：方   剂药    物    组    成甘草附子汤附子白术桂枝炙甘草天雄散天雄白术桂枝龙骨两方所含的附子（天雄）、白术、桂枝均相同，所异者甘草附子汤还有甘草，而天雄散则含有龙骨，故两方温阳散寒则同，前者加甘草用于除痹，后者配龙骨长于收敛。【按语】天雄散列于桂枝加龙骨牡蛎汤之下，虽未予说明其所治，按照常理，所治当与桂枝加龙骨牡蛎汤相同，故《医醇賸义》称“天雄散治阳虚，亡血失精”。桂枝加龙骨牡蛎汤主“男子失精，妇子梦交”，类似报导已经叠出，而天雄散仅见于治疗男子精液异常的不孕症（《金匮要略现代研究文摘》），未曾见到有关治疗妇科疾病的报导。此案为带下，《素问·痿论》称“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”其中的“白淫”，对于女子来说，即指带下。朱丹溪说：“带下与梦遗，同法治之”，依此立论，天雄散当然可以用于带下病的治疗。然妇女带下，属于湿热者多，属于脾虚者也不少，而属于脾肾阳虚，带下清稀似水，阵下如小便失禁，无臭气者，则为少见。犹如张从正医案所云：“如水窈漏中，绵绵不绝”。此证当属脾肾阳虚的滑脱之证，治疗首当温阳以固涩。天雄散有天雄与桂枝，其用犹日出阴霾自散，能当此任，次以白术、龙骨固涩收敛。白术易苍术者，燥湿尤胜一筹，水陆二仙汤、海螵蛸可增其收敛之功，防风、白芷、羌活为风药，取风能胜湿之意也。陈修园说：“天雄药铺无真，当以大附子代之。”