【病案分享】经方治验——大黄牡丹汤发微

案例

患者男性，50岁，2020年5月因反复上腹痛加重，查上腹部增强核磁提示胰腺恶性肿瘤累及脾静脉，并腹膜后淋巴结转移。2020年5月至10月先后行放化疗，11月行高强度聚集超声刀治疗。

11月28日出现上腹胀痛加重，入院时诉进食后上腹部胀痛，NRS评分2-3分，纳差，恶心，无呕吐，眠可，大便不畅，需开塞露辅助通便，3天1次，小便可。舌质暗红，苔白腻，脉沉缓。查体：腹软，略膨隆，上腹部压痛，无反跳痛。

柴胡15g 大黄9g 清半夏9g

枳实12g 黄芩9g 白芍9g

生姜15g 大枣9g 香附9g

青皮6g 紫苏梗6g

日一剂，水煎服

大便仍难下，进食后上腹部胀痛较前减轻，以两胁及下腹部疼痛为主。查体：因行发疱罐治疗，脐周皮肤可见紫红色血疱。腹软，略膨隆，双侧脐旁及下腹部压痛，无反跳痛。查立位腹平片：考虑反射性肠郁张可能。腹水超声：腹腔积液。

大黄15g 牡丹皮6g 桃仁12g

赤芍9g 清半夏9g 柴胡12g

黄芩9g 生姜6g 炙甘草6g

生薏仁30g 冬瓜仁30g

日一剂，水煎服

一剂后肠中积滞畅快而下，腹痛自愈，后不再需要开塞露辅助，大便正常，日一行。

方药

“ 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”

大黄牡丹汤出自于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，为治疗“肠痈”的经典方剂。痈，壅也，指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。肠痈的病机是毒热壅聚，营血瘀结肠内，血热肉腐成脓，所以少腹肿痞；瘀阻气机，气机不通，不通则痛，所以按之痛；湿热郁蒸，则发热、自汗。

大黄牡丹汤由大黄、牡丹、桃仁、冬瓜子、芒硝组成。

方中以大黄为君。张仲景善活用大黄，在《伤寒论》《金匮要略》中用到大黄的方剂就有 40 首。大黄能攻善守：既攻有形之积滞，又祛无形之实热；善补敛正气，安和五脏。针对肠痈之病机，大黄之功有三：一曰，入血分，活血祛瘀通经下瘀血之积；二曰，导邪外出祛湿邪之积；三曰，清泻并用治诸般肿痛邪毒之积。

牡丹皮凉血活血，散瘀消癥，“ 清散血分之郁热，以除不尽之余气耳”；桃仁活血破瘀，效力更在丹皮之上，助丹皮共奏破瘀之功。

芒硝咸寒软坚，泄热导滞，与大黄之苦寒行血，“ 荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下”。

冬瓜子清热利湿，最善排脓消痈，为治痈要药。

由此可见，大黄牡丹汤之治在于热入血分，同时兼有热毒、血瘀、湿热、气滞。

分析

肠痈虽与胰腺癌不同，但“ 用经方，取其势即可，不必拘泥于成方”，此言甚笃。仲景也说：“ 观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

肿瘤患者本身有癌毒的因素，由上腹胀痛转为少腹痞胀，按之疼痛，且脐周皮肤可见紫红色血疱，疱中大量液体，舌暗红，苔白腻，说明热在血分，毒、热、瘀、湿皆具。故予大黄牡丹汤加减治疗。

大黄牡丹汤所治“肠痈”类似于现代医学之急腹症，如急性胰腺炎、急性胆囊炎等。胡希恕先生认为，大黄牡丹汤用于治疗急腹症掌握几个要点，百试百验：

1. 此方不只是治疮痈，瘀血内结，特别是里头有热时；
2. 脏器有炎症，处于急性期，伴剧烈疼痛时；
3. 伴胸胁满、恶心、呕吐时，合大柴胡汤效果好。

反观大柴胡汤有何辨证要点？

“ 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”

“ 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”

“ 伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

“ 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

“心下急”、“心中痞硬”、“按之心下满痛” 是辨证的关键。大柴胡汤所治为少阳与阳明合病，以上腹部痞满、压痛为主，病位较高，可伴呕恶、郁郁微烦、往来寒热、胸胁苦满等。

患者初以上腹部胀满、压痛为主要表现，大便不通，可治以大柴胡汤，和解少阳、通泻阳明。后由上腹胀痛转为少腹痞胀疼痛，可知病进而热入血分，毒热壅盛，营血瘀结肠道，同时伴有两胁疼痛、恶心，故在大黄牡丹汤基础上合用大柴胡汤，效佳。

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