哮喘别乱治！这5种常见处方不合理
慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态（1级）、轻度持续（2级）、中度持续（3级）和重度持续（4级）。急性发作时分为轻度、中度、重度、危重[1]。分级不同治疗方案不同，通过以下案例详细了解下哮喘常见的不合理处方。男，51岁，4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般春秋季出现。支气管激发试验阳性，诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音[2]。处方：
1.沙丁胺醇气雾剂100μg×200喷，必要时，每次200μg，吸入2.硫酸特布他林片2.5mg×30片，每次2.5mg，tid，po分析：患者症状不能控制的原因是处方不全面，治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。该患者处于哮喘慢性持续期2级（轻度持续），按照我国最新的《支气管哮喘防治指南》[3]以及GINA 2021[4]，该级长期控制药物首选每天规律低剂量ICS或按需ICS+福莫特罗，缓解药物首选按需使用低剂量ICS+福莫特罗或者按需使用SABA。而该患者所用药物为吸入性短效β2受体激动剂和口服β2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。女，35岁，20年前，患者受凉后出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。支气管扩张试验阳性，诊断为支气管哮喘。每次哮喘发作，吸入沙丁胺醇气雾剂后迅速缓解。2天前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸急促，28次/分，双肺弥漫哮鸣音。SaO2（吸空气）：92%。患者用药后气喘治疗不满意。处方：
1.甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg＋生理盐水250ml，bid，ivgtt2.吸入用沙丁胺醇溶液5mg＋异丙托溴铵溶液0.5mg＋生理盐水2ml bid，射流雾化吸入分析：追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普萘洛尔10mg，每日3次。普萘洛尔为非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞β1和β2受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘[2]。男，64岁，反复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。支气管激发试验阳性，诊断为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间明显。听诊：呼吸稍促，23次／分，双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值的92%。患者有前列腺肥大史5年，无其他基础疾病。用药后患者出现排尿困难。处方：
1.沙美特罗/氟替卡松吸入剂50/250μg×60吸，每次1喷，bid，吸入2.复方异丙托溴铵气雾剂1瓶，必要时，每次2揿，吸入分析：复方异丙托溴铵每揿含异丙托溴铵21μg和沙丁胺醇120μg。异丙托溴铵为抗胆碱能药物，患者用药后可出现排尿困难。异丙托溴铵对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其他部位平滑肌的作用较弱。复方异丙托溴铵气雾剂为定量压力气雾剂，吸入肺部的药量少，更多的药物沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。而患者同时有前列腺肥大史，经全身吸收的药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留[2]。男，65岁，因“反复气喘55年，再发2天”入院。患者10岁时受凉后出现气喘症状，此后每年都有发作，诊断为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。2天前，因洗澡受凉，出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温38.5℃，呼吸急促，32次/分，脉搏130次/分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿啰音。肺功能：FEV1占预计值的53%。SaO2（吸空气）：90%。动脉血气（吸空气）：pH 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55mmHg。患者用药5天后出现烦躁不安、头痛、谵妄。1.甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）＋5%葡萄糖溶液100ml qd ivgtt2.氨茶碱注射液0.5g＋5%葡萄糖溶液500ml bid ivgtt4.布地奈德福莫特罗粉吸入剂320ug：9.0ug 1吸bid1﹒哮喘病情加重：如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱导致精神症状出现。但是患者用药后体温恢复正常，咳嗽、咳痰、气喘症状有明显改善，提示病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析和血电解质检查也排除该可能。2.糖皮质激素和左氧氟沙星的不良反应：两者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其他精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。3.氨茶碱的毒性反应：患者茶碱中毒的可能性较大：①茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大。②患者为老年人，茶碱清除率降低。③平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天1g，剂量较大。④左氧氟沙星与茶碱相互作用可以增高茶碱血药浓度，因此氨茶碱与喹诺酮类药物联合用药时应进行茶碱血药浓度监测。立即测茶碱血药浓度，为37μg/ml，偏高。男，3岁，反复气喘3个月，3天前，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无明显缓解。1.布地奈德粉吸入剂100μg×200吸，每次2吸，bid，吸入2.丁胺醇气雾剂100μg×200喷，必要时，每次1喷，吸入分析：布地奈德粉吸入剂所需的理想吸气流速为60L/min，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。沙丁胺醇气雾剂要求一定吸气动作，儿童不能掌握操作要领，因此影响疗效。推荐4岁以下患儿采用有活瓣的带面罩的储雾器吸入压力定量气雾剂喷出的药物。该装置不要求喷药和吸气，容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合年幼患儿使用。建议：经带面罩的储雾器吸入。[1].支气管哮喘基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,07:572-581.[2].蔡映云.吕迁洲.呼吸科常见病用药处方分析.P65.[3].支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,12:1023-1048.[4].Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention:update 2021[EB/OL].[2021-04-26].http://www.ginaasthma.org/.
