这 2 种骨损伤，X 线片也发现不了！
我们在诊室常接诊一些外伤致四肢某部位疼痛和活动受限的患者，经过简单的物理检查后，大部分患者需要拍摄 X 线。明显的骨折容易经 X 线片诊断，但未观察到明显的骨折线，是否就说明骨骼没问题，只是软组织损伤呢？
当然，此时可行 CT 或/和 MRI 检查以明确诊断，但往往因费用问题，大部分患者放弃进一步检查，那么择期复查 X 线是必要的。下面，笔者浅谈因外伤致软组织损伤以外，X 线片阴性的两种骨损伤。
隐匿性骨折是基于常规 X 线片的假阴性骨折，外伤当时不能被 X 线「捕捉」到，所以常容易被漏诊。隐匿性骨折虽无明显的断端移位，但在治疗方案上，和单纯软组织损伤不同。
比如最常见的踝关节扭伤，若只是外侧副韧带损伤，石膏固定 3 周即可；但若存在无移位骨折，需石膏固定 4～6 周。故准确判断隐匿性骨折的存在与否具有重要意义。
隐匿性骨折并非一种罕见的骨折类型，它好发于解剖结构复杂、骨骼重影较多的部位，如髋部，容易漏诊、误诊。
在髋部，隐匿性骨折约占 2%～19%，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。患者常是患有骨质疏松症的老年人，在低能量外伤后，患者感髋部轻度疼痛，无明显屈曲、短缩、外旋畸形，甚至独自步入诊室。此类患者如不注意保护仍继续负重，那么容易发展成为移位骨折。
对于查体时有压痛、纵向叩击痛的此类患者，髋关节正侧位 X 线检查是必须的，但其有 2%～10% 的漏诊率。故当 X 线检查未发现骨折但仍怀疑骨折时，应及时行 CT 检查或 MRI 检查。据研究，对于隐匿性骨折，64 排 CT 的漏诊率约 17%，而 MRI 的敏感度近 100%。
MRI 是诊断微小骨折和不完全性骨折的「金标准」，国外有学者比较了 CT 和 MRI 在评估髋部隐匿性骨折方面的优势，认为 MRI 优于 CT（图 1），但 MRI 的准确诊断较难，需要经验丰富的影像科医生仔细观察。
笔者的经验是，判断有无骨折应遵循先 X 线，再 CT，最后 MRI 这一检查顺序，往往大部分此类患者到 CT 这步就可诊断出隐匿性骨折。
图 1 同一患者同一部位的 CT（a）和 MRI 图像（b，T1 相；c，STIR 相）。可见 CT 未发现骨折线，而 MRI 可明显看到骨折线。（图片摘自 Haubro M, et al. Injury,2015,46(8)）
有学者将骨挫伤归为隐匿性骨折，它是指暴力导致的骨皮质下骨髓水肿、出血和骨小梁断裂，从而引起局部疼痛，最常见于膝关节，发病率为 14%～80%。低年资医生对骨挫伤的认识度和警惕性往往不够，不及时做出诊断则容易错过最佳治疗时机。
骨挫伤在 X 线和 CT 片上呈阴性，只有 MRI 可以确诊，可见它较隐匿性骨折更为「隐匿」。据研究，MRI 对其诊断的敏感性是 91%～96%，特异性是 86%～96%。我们在骨挫伤的 MRI 片上，常能看到形态各异的骨挫伤图像，如地图状、线状等（图 2）。
图 2 MRI 图像（T1 相）示地图状、线状骨挫伤。（图片摘自 Vellet AD, et al. Radiology,1991,178(1)）
膝关节骨挫伤有如下特点：
① 它常发生在胫骨平台后缘；
② 它往往不是单一病变，常伴有周围组织损伤，发生率依次如下：前交叉韧带（98%）、外侧半月板（54%）、内侧半月板（51%）、后交叉韧带（28%）和内侧副韧带（22%）；
③ 它容易导致创伤性关节炎；
④ 目前有研究报道它是加速骨性关节炎发生的一个危险因素。
综上所述，外伤后不能只简单诊断为软组织损伤，特别对疼痛症状较重的患者，要怀疑隐匿性骨折和骨挫伤的可能。应对每位外伤患者进行全面的体格检查，同时结合 CT 或/和 MRI 检查，方能做到全面诊断、合理治疗。
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