应用炙甘草汤体会
江淑安 北京聚医杰医药科学研究院
炙甘草汤,又名复脉汤,方出自《伤寒论》,主治心阴心阳两虚所致的“脉结代,心动悸”。临床上用于功能性心律不齐,期外收缩,心房颤动,传导阻滞等引起的“脉结代,心动悸”证有较好疗效,笔者常用之。但亦闻及反映本方运用效果不好者,分析起来,在运用时除辨证要准确外,方剂的用量、煎服法、配伍等正确与否,对于保证疗效关系甚大。
处方药量要大
处方药物完全相同,由于各味药物用量大小不同,临床收效亦不同。炙甘草汤亦然。
现在临床使用炙甘草汤的剂量和方剂学介绍的用量多是:炙甘草12克,生姜6克,人参(或党参)6克,生地30克,桂枝10克,阿胶10克,麦冬10克,火麻仁10克,大枣10枚。这些用量多偏小,临床往往难以奏效,或奏效缓慢难现。究竟用多大剂量合适,笔者认为必须遵照《伤寒论》的用量使用。
《伤寒论》的原剂量是炙甘草四两,生姜三两,人参二两,生地一斤,桂枝三两,麦冬半斤,阿胶二两,麻仁半升,大枣30枚。合现在的剂量应是多少呢?湖北中医药大学学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为8克,一升折今为60~80毫克或18~30克;中国中医科学院学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为13.92克,一升折今为198毫克;上海中医药大学柯雪帆等对前述几种折合法进行讨论分析后,根据对现藏中国历史博物馆东汉“光和大司农铜权”和现藏南京博物馆东汉“永平大司农铜合”等衡器、量器的考证,得出《伤寒论》中汉代的一两折今为15.625克,一升折今为200毫升。这些折合法谁是谁非,暂未定论,以笔者临床运用炙甘草汤处方用量大而效果好和柯雪帆折合法折算《伤寒论》中炙甘草汤的药物用量与自己处方用量相近的情况,认为目前运用《伤寒论》中的方剂用量应以柯雪帆的折合法为妥。
笔者用炙甘草汤的用量是:炙甘草60克,生姜45克,党参30克,生地60克,桂枝30克,阿胶30克,麦冬45克,火麻仁30克,大枣30枚。柯雪帆折合算法炙甘草汤的用量应是:炙甘草62克,生姜47克,人参31克,生地250克,桂枝47克,阿胶31克,麦冬125克,火麻仁60克,大枣30枚。二者用量比较接近。
两年前笔者曾治一陈姓“心动悸,脉结代”的病人,四诊后符合炙甘草汤证,遂按现行方剂学介绍的用量使用之。服20余剂却疗效不显著,细思之,辨证无误,用药无更,为何无效呢?百思不解之际,遍览期刊杂志以求启发,然偶在一篇治验启发之下,觉得用量过小,难以取胜于久病。遂增大用量(即上述介绍的笔者的用量),药下6剂,诸证皆平。后遇是炙甘草汤证服炙甘草汤效差者,每增大用量,显然效佳。增大用量的原因,一是可能存在剂量换算问题,过去的换算方法致使用量过小,须质疑;二是炙甘草汤证的病人多病程长久,气血虚弱,阴阳两亏,且多治疗服药较久,非轻剂所能中病。
甘润须与辛燥并用
仲景方剂的特点是配伍精专,每一味药物都有其用场,随便更易都会影响疗效。炙甘草汤中以炙甘草为主药,用以养脾胃补中气,益气血生化之源;以人参、生地、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血;生姜、大枣调和脾胃;以桂枝通心阳;清酒通络利脉。药物是甘润、辛燥并用,使滋阴而不致腻滞,通阳而不致伤阴,此其配伍之妙。
笔者体会方中如缺阿胶一味,则桂枝之辛燥难制,病人每易药后胸烦,必须减桂枝之量;或改用薤白以通阳;或以他药代阿胶,当推太子参为好。太子参性平柔润,能益气养阴,又能制桂枝之辛燥。曾治一男性病人,年五十,形体肥胖,血压正常。症见:心动悸,脉结代,甚时胸闭胸痛,伴自汗出,口干欲饮,头昏,四肢发凉,面色少华,睡眠多梦。处以炙甘草汤,因药房缺阿胶,遂减桂枝之量,并加用太子参30克,药后诸证减轻。后笔者出差,他医代诊,仍用炙甘草汤,但见其四肢发凉,遂加大了桂枝之用量,并未加用太子参和其他养阴之品,药后患者反映心胸烦躁较甚,口干亦增。待笔者差返重新接治后,仍改用前方(减桂枝量,加太子参),胸烦消失,诸证平息后出院。
不可忽视煎服法
炙甘草汤的煎服法,《伤寒论》中记载是:“九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。”正确的煎服法对于保证疗效亦是十分重要的。笔者发现近人使用炙甘草汤多不讲究煎服法,恐是影响疗效的原因之一。
笔者用炙甘草汤的煎服法是:取水1500毫升,文火慢煎,至诸药快要煎好时,加入白酒20~40毫升或丹参酒20毫升,再共煎30分钟后取汁600毫升,分2~3次温服。酒如加入过早会随蒸汽全部挥发,达不到所需要求,故这一点必须注意。在病房曾接治一“心动悸,脉结代”病人,查阅前医所用炙甘草汤的辨证及处方均正确无误,就是效果不佳。在煎药室察访时,发现未依法煎剂,亦未加入白酒。遂示其依法煎剂,每剂药加入丹参酒20毫升,仍是前医处方,后效果显然不同。