己椒苈黄丸方证方义解析及验案两则
己椒苈黄丸证
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第29条说：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。
己椒苈黄丸证为：腹部胀满膨隆,或腹痛,口舌干燥,口不渴,大便秘结,小便不利,甚或皮肤弹性差,口渴,眼眶凹陷。舌红苔黄燥,脉沉弦有力或脉弦细。
“肠间”应为肠外间隙之三焦，类似于西医中的腹膜腔，“水气”可能指腹水，“腹满”即腹胀，指水饮停滞于腹部而出现的腹部膨隆胀急的体征。若“水气”在肠道之内，理应出现大便稀溏的症状，这与己椒苈黄丸证大便难这一症状相矛盾。己椒苈黄丸中用大黄治疗燥屎内结，还可见腹满、大便难等症状。方中防己、椒目、葶苈子三药均能驱逐水饮治疗水饮内停之腹水，故可见腹部膨隆胀急、小便不利之证。己椒苈黄丸证具有燥屎内结与水停于腹并存的病机。肠中燥屎内结，而腹膜腔中又有水饮停滞不化共同引起了腹满、腹部膨隆胀急、二便不利的症状和体征。口舌干燥是己椒苈黄丸证的代表症状之一，水饮内停是己椒苈黄丸证的一个基本病机，两者看似相互矛盾，其实水饮内停是造成口舌干燥的间接原因。《金匮要略（第九版）》将该证“口舌干燥”的病机解释为：脾胃运化失职，肺气不能通调水道，致使水邪留滞肠间，水饮停滞不化，津液不能上承。己椒苈黄丸中四药均为苦寒攻邪之药，故该方证中腹水痰饮的成因非因虚致实可知。己椒苈黄丸证既可见口渴，也不排除会出现口不渴的情况。若在腹膜腔内丢失体液过多，机体缺水严重，血管内有效循环血容量减少，甚至会产生眼眶凹陷，皮肤弹性差，脉弦细等全身失养的症状而不仅仅局限于口舌部位。
己椒苈黄丸方解
己椒苈黄丸以利水渗湿为主，泻下通便为辅，其由防己、椒目、葶苈子、大黄4味药组成，此4味均为苦寒攻邪之药。
方中防己苦寒善下行，既能利水消肿，又能清热。椒目苦寒降泄，以行水气。葶苈子苦泄辛散，功专泻肺之壅闭，而开宣肺气，通调水道，善治肺气壅闭，水饮停聚之水肿胀满。大黄涤荡肠胃之积滞而泻下通便，推陈出新。四药合用，泻热逐水、通利二便，共主热结肠道、水饮内停、积聚肠间之证。
从方证角度，胡希恕与冯世纶先生等认为己椒苈黄丸治腹中有水饮、二便不利者，可参。异病同治的本质其实是异病同证同治。现代医家将己椒苈黄丸广泛应用于肝硬化腹水、胃癌腹水、肺癌伴胸腔积液、慢性肾炎及慢性心力衰竭的治疗。毕士敏等认为，己椒苈黄丸甚合现代医学所谓肝硬化腹水症之治，每遇斯证辄喜仿效之，进退之间虽亦有加减变通，然主旨不移，数年间累计治疗多例。杨志新将己椒苈黄丸合并五苓散联合腹腔灌注治疗胃癌腹水，成功提高了患者生活质量。张蕾等将己椒苈黄丸用于辅助治疗肺癌伴胸腔积液，有效改善了患者的临床症状。许艳伶等将其加减应用于慢性心力衰竭辨为热瘀水结证者，疗效可观。
只要辨证为热结肠道，饮停气滞证的疾病或者是疾病的某个阶段，尤其是肝硬化、肺癌、胃癌、慢性心力衰竭等各种兼有胸腔、腹腔、心包腔积液甚至全身水肿且现腹胀、二便不利症状的疾病，均可运用己椒苈黄丸加减治疗。
REF吴佳豪，何睦，白洁，徐浩，张光霁.衷中参西探析《金匮要略》己椒苈黄丸证[J].中华中医药杂志，2020，35(03)：1137-1139.
己椒苈黄丸合归芍四二汤治疗肝硬化案
患者沈某某，男，67岁。2019年7月11日初诊。
长年饮酒，20年前因酒精性肝炎在沈惠善处中药调治1年余后病情稳定，后患者停服中药，开始酗酒，每日饮白酒约2斤（中午及晚上各1斤）。2月前患者在某院住院诊断为肝硬化失代偿期，大量腹水。予甘利欣、还原型谷胱甘肽等药保肝，速尿利尿消水等对症支持治疗。患者出院后反复出现腹胀、尿少，为求中医治疗前来门诊。
刻下面色黧黑，腹部膨隆，乏力，上腹部闷胀疼痛，时有手足抽搐，纳少寐一般，小便少，大便可。舌黯红、苔薄腻，脉弦细。
辨证为肝脾瘀滞，水湿内停，治拟疏肝健脾，活血散结。予归芍四二汤加味：生牡蛎、赤芍各30g,丹参24g,制鳖甲,炒白术各18g,仙灵脾15g,当归、仙茅、莪术、郁金各10g,加生黄芪、蛇舌草各30g,茵陈24g,龙葵18g,红枣12g,防己、葶苈子各10g,花椒目、大黄、蜜甘草各6g。
7月18日二诊。患者自诉腹胀较前减轻，尿量较前增加，余症同前，舌黯红、苔薄，脉弦细，效不更方，继服原方1周。后患者未前来就诊，电话回访得知因路远在当地药店抓药继续服用原方2周，现上腹部闷胀疼痛症状较前明显减轻，小便可，腹围减小，纳寐较前明显好转，手足抽搐次数减少，仍有轻度乏力。药后患者已前往原住院医院复查，腹腔积液量较前明显减少，嘱患者定期门诊复诊。
REF.章村田.沈惠善自拟归芍四二汤治疗肝硬化验案[J].浙江中医杂志，2020，55(10)：749.
己椒苈黄丸与防已茯苓汤合方治肝硬化腹水案
罗某，男，49岁，郑州人，2007年3月17日初诊。
主诉有多年慢性乙肝病史，在6年前又发现肝硬化，近半年来出现肝硬化腹水，经住院治疗病情稳定，且腹水没有得到有效消除，近因腹胀、不能饮食而前来诊治。
刻诊：胁下胀痛，腹部胀大，脘闷不通，不能饮食，大便.干结，舌质淡，苔薄滑，脉沉。
辨为脾虚水泛证，其治当健脾益气，通利水气，给予己椒苈黄丸与防已茯苓汤合方加味：防已3g,椒目10g,葶苈子10g,大黄6g,黄芪12g,桂枝12g,白术15g,红参10g,茯苓18g,茵陈24g,生甘草6g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎20分钟，每日1剂，每天分3服。
二诊：腹胀减轻，大便较前通畅，又以前方6剂。
三诊：饮食转佳，又以前方6剂。之后，复以前方治疗60余剂，腹水消除。之后，复以前方变汤剂为丸剂，以巩固治疗效果。随访1年，一切正常。
用方体会：根据胁下胀痛，腹部胀大辨为水气内结，再根据脘闷不通，不能饮食辨为脾虚，以此选用己椒苈黄丸与防已茯苓汤合方加味。方中防已降泄水气；椒目通利水气；葶苈子泻肺通调水道；大黄泻下通便；桂枝通阳化气；白术健脾益气制水；黄芪、红参益气补虚；茯苓益气健脾利水；甘草益气和中。方药相互为用，以取得治疗效果。
REF.王付.己椒苈黄丸合方临床札记[J].中医药通报，2010，9(04)：6-7.
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