【病例】心电图拇指法则诊断急性心肌缺血1例
循心电踪迹，探心脏奥秘！
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作 者：何轩，向芝青，王福军
作者单位：湘西土家族苗族自治州人民医院
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何轩，向芝青，王福军.心电图拇指法则诊断急性心肌缺血1例[J].实用心电学杂志，2020，29（4）：298-299.
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摘 要
心肌缺血心电图有时微小隐匿，容易漏诊。本文患者无胸痛时心电图V1导联T波(TV1)为正负双向，而胸痛时表现为TV1直立，符合心电图拇指征特点，提示急性心肌缺血并经冠状动脉造影证实，支架植入术后症状缓解，心电图TV1振幅明显降低。
关键词
急性心肌缺血，拇指法则，心电图
正 文
患者男，53岁，胸痛2 d于2019年10月4日来我院就诊。患者胸痛位于胸骨后伴有锁喉感及出汗，程度可以忍受，静息状态与运动过程中均有胸痛，每次发作持续时间约30 min，共发作2次。既往有原发性高血压，长期服用尼群地平片。入院体格检查未见异常。入院心电图（当时无胸痛，图1）示：窦性心律，心率75 次/min，P-R间期、QRS波群、Q-T间期均正常，V1导联T波(TV1)正负双向，先正后负，V2、V3、V4导联T-U融合，其他导联ST-T未见异常。肌钙蛋白cTnI 0.013 ng/mL；心肌酶：乳酸脱氢酶 132 IU/L，肌酸激酶 71 IU/L，肌酸激酶同工酶6.6 IU/L；肌红蛋白 30.8 ng/mL。心脏彩超示：左心房扩大，三尖瓣少量反流，二尖瓣环组织多普勒频谱e＜a。次日患者出现胸痛，立即复查心电图（图2）示：TV1直立，余无明显变化。符合心电图拇指法则，考虑为急性心肌缺血，行冠状动脉造影检查（图3）示：左前降支近中段弥漫性狭窄约70%～85%；左回旋支全程弥漫性狭窄，最重处位于中段，狭窄约90%，钝缘支开口狭窄约90%；右冠状动脉近中段弥漫性狭窄60%～70%，远段弥漫性狭窄70%～90%，后降支弥漫性狭窄70%～80%，术中分别于右冠状动脉远段、左回旋支近中段植入药物支架。术后当天及第2天复查心电图（图4、图5）：TV1振幅明显减小。
图1 入院当天心电图（无胸痛症状）
图2 次日胸痛发作时心电图
图3 冠状动脉造影
图4 术后当天心电图
图5 术后第2天心电图
讨论 急性冠脉综合征是胸痛最常见的原因，其心电图表现有时十分微小隐袭，容易漏诊。随着介入诊疗技术广泛应用，以往未被认知的心电图改变已成为诊断急性心肌缺血或急性心肌梗死的重要线索。心肌缺血心电图拇指法则是美国心脏病和心电学者Marriott于2008年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法：临床怀疑急性冠脉综合征的患者，排除存在左心室肥大和左束支传导阻滞后，心电图出现胸前TV1直立是急性心肌缺血或损伤的心电图表现。我国学者刘元生详细解析了拇指法则的心电图特征。本文患者心电图TV1由无胸痛时的先正后负转为胸痛时直立，V2、V3导联T波一直直立，均符合拇指法则，提示存在心肌缺血。其发生机制是左后方的冠状动脉（回旋支、右冠状动脉及前降支）急性闭塞引起放置V1导联的右前区域的心室壁心外膜下心肌缺血，致TV1直立，特别是伴胸痛症状意义更大。Manno等 认为，TV1直立是回旋支或右冠脉病变引起，当这种T波的“异常”改变波及V2、V3导联时，则是前降支近端病变的特异性诊断指标。本文患者冠状动脉造影为三支病变，以回旋支病变最重，经PTCA+STENT术恢复TIMI血流3级。拇指法则与Wellens综合征均可诊断心肌缺血，Wellens综合征用于左前降支冠脉病变的诊断，而拇指法则不仅可以诊断左前降支，还可诊断其他冠脉病变。临床医生以及心电工作者在诊疗工作中如遇胸闷胸痛等症状而心电图不典型甚至貌似正常者，可通过观察心电图胸前导联尤其是TV1形态和振幅判断，以免漏诊误诊。