便秘治疗“老大难”？专家总结两个实用小妙招

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把复杂的便秘治疗策略简单化。

你有便秘过吗？

这个问题可能大多数人的答案都是有。那你知道什么是便秘，又该怎么治疗吗？在上海国际消化病学学术大会上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院消化科的陈胜良教授以《便秘治疗内科治疗策略的去繁从简》为题，为我们介绍了便秘的定义及处置思路。

首先，什么是便秘？

陈胜良教授首先指出，根据《中国慢性便秘专家共识2019》（后简称《专家共识2019》）的定义，便秘是一种（组）症状，可表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便，出现以上临床表现都可以诊断为便秘。
作为一种常见的综合征，我国成人慢性便秘的患病率为4.0%～10.0%。慢性便秘患病率随年龄增长而升高，女性患病率高于男性。但需要注意的是，目前大家对于便秘的认知存在偏差。陈胜良教授指出，许多医生及患者对于便秘的认知存在偏差，涌现出了对便秘不正确的科普及通便药的滥用，以及“吓唬”患者便秘可能导致心梗、卒中、肥胖、口臭等问题。
在《专家共识2019》中指出，对于便秘的病因可以分为功能性、器质性及药物性，而影响因素则包括经济情况、文化程度、生活方式、饮食习惯及精神心理。

图1：便秘病因分类

而根据病理生理学机制进行分类，便秘可分为以下3种：

  • 慢传输型便秘（STC）（肠神经损伤，Cajal细胞减少）；

  • 正常传输型便秘（NTC）（直肠顺应性和直肠敏感性异常）；

  • 排便障碍型便秘和混合型便秘（盆底肌协调障碍，排便推进力不足所致）。

在治疗方面，虽然原则上推荐按照患者的病理生理机制选择适合的药物，但实际在临床实践中，不同机制间难以区分、药物针对性也相对较差，面对这样的困境该怎么处理呢？

其次，便秘该怎么治？

对此，陈胜良教授分享了自己的经验。首先第一点，是要进行便秘诊断评估及特殊检查，排除患者的器质性疾病。对于慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准，排便次数采用自发排便次数进行计数。在2016年修订的罗马Ⅳ标准中，强调将自发排便频率3次/周作为诊断指标；粪便干硬是指Bristol粪便性状量表中1型和2型粪便，且发生在25%以上的排便中。而自发排便是指在不服用补救性泻剂或手法辅助情况下的自主排便，相对于罗马Ⅲ标准中的排便次数，更能体现患者肠道功能的真实情况。
在检查评估方法中，主要有以下6种方法：
1.肛门直肠指检；
2.结肠镜检查（警报征象：年龄≥40岁）；
3.结肠传输时间；
4.球囊逼出试验；
5.肛门直肠压力测定（排便障碍初筛检查）；
6.排粪造影。

图2：便秘治疗方法

在治疗方面主要可分为非药物治疗及药物治疗。在生活方式方面，增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是慢性便秘的基础治疗措施。陈胜良教授指出，规律的生活方式是改善便秘的重要途径，每日30～60分钟的行走/跑步、每周150分钟的剧烈运动对所有便秘都有良好的改善效果。
而在药物治疗方面，目前主要有容积性泻剂和渗透性泻剂（轻、中度便秘）、刺激性泻剂（补救措施——短期、间断）、鸟苷酸环化酶-C（guanyly cyclase-C，GC-C）激动剂（改善通便和腹痛）、高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂（缩短结肠传输时间）及氯离子通道活化剂（促进肠上皮分泌。通便）。此外，微生态制剂也可作为慢性便秘患者的治疗选择之一，而中医中药对改善慢性便秘症状有一定效果。
其他的治疗方式还包括生物反馈治疗（功能性排便障碍患者理论上的首选）、骶神经刺激（常规内科治疗无效的难治性便秘）、心理治疗（合并精神心理症状）、专病治疗（专科机构或多学科会诊：结直肠肛门形态学、功能细致评估，整合个体化治疗）、特殊人群（老、幼、孕、糖尿病、阿片）个体化治疗策略及手术治疗（STC、器质性直肠肛门解剖机构活功能异常）。
这么一看，治疗策略是不是还很复杂，该怎么把复杂的便秘治疗策略简单化呢？陈胜良教授总结了几个实用小Tips：

1

要根据患者的粪便性状实施治疗；

图3：Bristol粪便性状量表
对于粪便性状较硬的患者，主要以通便治疗为主，建议使用渗透性泻剂及容积性泻剂，要注意——这两类药物的使用，需要患者增加水分的补充；同时这两类药物易出现药效衰减的情况，可定期更换药物活增加用药剂量。
同时，这两类药物只能改善通便，对于便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者，两类药物并不能改善腹痛的症状。

2

清楚慢性便秘内科处置的目标及策略
图4：慢性便秘内科处置的目标
对于慢性便秘的治疗步骤，在这里：
图5：慢性便秘内科治疗步骤
根据粪便的性状，以下12种药物的使用可以看图：
1.溶剂型制剂；
2.渗透性制剂；
3.促动力药物；
4.局部释放解痉剂；
5.循环途径解痉剂；
6.黏膜刺激性泻剂；
7.微生物制剂；
8.抗生素；
9.非特异性抗炎症药物；
10.抗焦虑镇静；
11.抗抑郁；
12.小剂量抗精分药物。

图6：根据粪便的性状选择药物

其中，对于精神类药物的使用看这里：

图7：精神类药物的使用

根据药物组合进行分类，治疗步骤看这里：

图8：便秘治疗步骤

最后，陈胜良教授强调，在使用精神类药物时需要注意患者的精神情况，包括患者可能存在绝大多数时间内有焦虑或抑郁、有性虐待史、躯体虐待既往史或现病史的情况，同时还需要注意部分患者最近4周内的严重或非常严重疼痛、对身体疾病超乎平常的担心、躯体症状严重影响生活的情况，及时进行干预。但对于经常有自杀念头及滥用药物问题的患者，建议患者前往精神心理科进行咨询。

本文首发：医学界消化肝病频道

汇报专家：陈胜良

本文整理：辣酱

责任编辑：Mary

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