幸福医话——便秘治疗的几种方法
水墨兰亭 李志辉 - 李志辉作品精选集
便秘是指大便次数减少或粪便干燥难解，一般2日以上无排便，就提示存在便秘。其发病因素和临床表现比较复杂。
古代医籍对其病因病机的论述颇多。如《素问·厥论》云：“太阴之厥，则腹胀后不利。”；《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”对其治疗方药亦不乏记载。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”；《证治要决·大便秘》云：“风秘之病，由风搏肺脏，传于大肠，故传化难；或其人素有风病者，亦多有秘，宜小续命汤……气秘由于气不升降，谷气不行，其人多噫，宜苏子降气汤……热秘面赤身热，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，此由大肠热结，宜四顺清凉饮……”又“……皆作秘，俱宜麻子仁丸”。这些记载足资参考。
中医学认为，本病为大肠积热或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致。我在临床上除了实秘证外（此类便秘一般用三黄片、麻仁丸及大黄、番泻叶就可以解除症状），遇到比较多的是气虚便秘、血虚便秘和湿滞便秘。故详细谈一下这几个方面的治疗体会和方法。
气虛便秘：补中益气汤
临床上经常遇到此类患者，其证为平时疲乏无力，饮食不多，面白身胖，大便头干后软，脉浮濡或沉濡无力，舌淡苔白。突出症状是大便困难，几日不解，或是硬挣便血。此属脾虚运化无权，传送无力而致便秘，当塞因塞用，以补开塞，补气健脾助运为治。方用补中益气汤加减：炙黄芪、当归、生白术、党参、柴胡、升麻、陈皮、炙甘草。其中我的经验是当归要用到30-50g，生白术要用90-150g，这是个关键，否则很难达到疗效。
【验案一】
吴某，女，45岁。2006年10月12日诊。
便秘10年，用酚酞（果导）、大黄、番泻叶、肠清茶等治疗稍有好转，但后来愈泻愈秘，又多方求治均未见好转。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。属脾虚失运之候。治宜健脾助运。
处方：炙黄芪20g、当归50g、生白术120g、升麻10g、柴胡10g、党参10g、陈皮10g、枳壳10g、炙甘草6g。
服3剂后，便头变软，便秘明显好转。守方共服30余剂而愈。
【验案二】
焦某，女，65岁。
因大便10日不通，腹胀痛难忍，呼号不已，屡登厕而不便，不能食，面色不华，舌淡苔薄白，脉沉濡无力 。曾经他医治疗，用大剂量芒硝、大黄攻之。方内大黄30g，煎头遍药服之大便未动，再加大黄30g入二煎，服后大便仍未动。病家窘迫无奈，延余诊治。
问其得知，近半个月大便未动，见面色败弱气短，按脉虚而无力。诊断：气虚不运。治宜益气运脾，中气得补便可通矣！投补中益气汤治之。
处方：炙黄芪20g、当归90g、生白术150g、升麻10g、柴胡10g、党参10g、陈皮10g、枳壳10g、生地黄30g、炙甘草6g。
患者服1剂大便即下，所泻之物尽是黄水和黑结块，此郁邪和大黄相拒，老年气血俱虚，不能运化也。后再服5剂，痊愈。
上述两案均从脾主运化入手。脾虚运化无权，传送无力而致便秘，当塞因塞用，以补开塞，补气健脾，生津助运为治。黄芪、党参补脾肺之气，使气足则便行；当归用50-90g，活血润肠；生白术味苦、甘，性温，重用120-150g，健脾生胃肠之津液，使粪质不燥；升麻、柴胡、枳壳、陈皮一升一降，升清降浊，调畅气机，以助脾之运化；甘草调和脾胃虚馁之气，兼调和诸药。方合病机，药中的症，故收效甚捷。
血虚便秘：桃红四物汤
此症临床上多见于妇女产后和久病之后，我临床上多用桃红四物汤加减，收效较速。此病辨证较易。
【验案一】
田某，女，25岁。2008年6月8日诊。
主诉：产后1个月，由于情志不遂，致大便干结，3-4日一行，临厕努挣乏力，曾口服酚酞（果导）片、蜂蜜，外用开塞露等药治疗，病情不见好转，且日趋加重。现产后3个月，大便秘结且带血，4-5日一行，伴乏力，口干，舌淡苔白，脉细。化验血象，有贫血症。辨证：产后气郁，日久血虚，肠失滋润。法治益气养血，润肠通便，兼疏肝理气。方用桃红四物汤加减。
处方：桃仁12g、红花6g、当归90g、川芎6g、熟地黄30g、生白芍30g、郁金10g、生麦芽30g、浮小麦30g、柏子仁30g。
服药3剂，病已显示转机，大便已不干结，排便时亦不觉费力。又服4剂，大便每日1次。后以逍遥丸为主，重用当归60g，连服1周，心情畅快，大便正常已不干。
患者病发于产后，气虚无力推动血行，复加情志不遂，肝气郁结，日久伤血，肠失血养，传导失常而发生大便干结，临厕艰难。中医学认为，津血同源，若人体营血亏虚，血不濡润肠道，则大便滞而难行。方中桃仁、红花活血；熟地黄大补肝肾，滋阴血，有补血虚、通血、益气力之功；当归养血之阳，调肝肾，润燥滑肠：川芎辛温走窜，补血活血，行气开郁止痛，调肝气而遂其疏泄之能；且桃仁、当归、柏子仁具有油性而滑肠，一物二用，生白芍亦有养阴通便作用，浮小麦养心安神、滑润有余，共起养血、活血、解郁、润肠、通便之作用。诸药共用，使阴复津足，谷道得润，大便按时排矣。特别要指出的是，此案的关键在于重用当归90g，一物两用，既补血又润肠，为点睛之处，且不可轻之滑过。此乃我多年临床经验也。
湿滞便秘：三仁汤
《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”宋代医家严用和所著《济生方·便秘》提出：“凡秘有五，即风秘、气秘、湿秘、冷秘、热秘是也。”临床上，凡长期脘闷满困重乏力，口苦，口黏腻，苔腻，呈一派气滞湿阻之征，且便秘而不坚者，此即《黄帝内经》所云“大便难”，亦即严用和所谓的“湿秘”。《济生方·便秘》中指出其病机：“多因肠胃不足，风寒暑湿乘之，使脏气壅滞，津液不能流通，所以便秘结也。”湿滞便秘，其临床上最常见的便结特征是大便时干时溏，交替而作，且排便不利。对此症的治疗可用三仁汤加减，方为杏仁、厚朴、半夏、枳壳、茯苓、木通、蚕沙各12g，豆蔻壳、白术各10g，薏苡仁30g，茵陈15g，滑石25g。水煎服，每日1剂。功效：宣通气机，化湿运脾。
【验案一】张某，女，32岁，程序员。2005年10月20日初诊。主诉：从1995年起，时觉胸脘闷满不舒，喜睡，食少，继则大便难解，时干时稀，一直未曾注意，亦未服药。时至2000年，上述症状加重，胸脘终日闷满不舒，大便5-6日1次，干稀交替，艰涩难下，每次排便需半小时以上，仍总觉未尽，但其便难下，而无羊屎样粪。症见口苦而黏腻，不渴，不饥，饮食乏味，每日睡眠11-12小时，仍觉身困重乏力。数年来，求医数人，屡用中西药治疗皆罔效。用芒硝、大黄类泻下，可暂得一解，但停药旋即如故。黑芝麻、蜂蜜、猪板油类润下，则便秘有增无减。现诊得脉濡，舌上满布腻苔色微黄，小便时微黄。诊为气滞湿阻之便秘。治宜宣通气机，化湿运脾。拟三仁汤加减。
处方：杏仁、厚朴、半夏、枳壳、茯苓、木通、蚕沙各12g、豆蔻壳、白术各10g、薏苡仁30g、茵陈15g、滑石25g。2日1剂，水煎服。
服上药6剂后，胸脘闷满大减，饮食略增，大便1-2日1次，但仍觉不爽。继服原方6剂后，大便畅利，每日1次，遂停药。随访半年，大便一直正常。
本例患者是程序员，久坐少动，脾胃不足，气机郁滞可知。脾胃不足，湿自内生，湿阻中焦，健运失职，津液输布失常，则大肠失润；气机郁滞，上焦肺气肃降受阻，则大肠传导失职，糟粕内停，成气滞湿阻之便秘。因不属热结，也非津枯，故屡用芒硝、大黄泻下，黑芝麻、蜂蜜类润下，欲治其秘，其秘愈甚。《临证指南医案·肠癖》某案云：“舌白，不渴，不饥，大便经旬不解……皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭，丹溪谓肠痹，宜开肺气以通，以气通则湿自走。”又沈案云：“湿结在气，二阳之瘦，丹溪治在肺，肺气化则便自通。”笔者受其启迪，选用具有宣通气机、化湿运脾之功的三仁汤加减治之，确获不治便秘而便自通之效。
傅青主论便秘治法
傅青主治大便通，主要是从三个方面来治的：一是肺气燥；二是实证；三是虚证。
一、肺气燥大便不通
此证人以为大肠燥也，谁知是肺气燥乎？盖肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水仅足自顾，又何能旁流以润涧哉？
方用：熟地、元参各三两，升麻三钱，火麻仁一钱，牛乳一碗，水二碗，煎六分，将牛乳同调服之。一、二剂必大便矣。此方不在润大肠而在补肾及清肺。夫大肠居于下流，最难独治，必须从肾而润之，从肺面清之。启其上窍，则下窍自然流动通利矣。此下证上治这法也。
二、实证大便不通
方用：大黄五钱，归尾一两，升麻五分，蜂蜜半杯，水煎服。
此方大黄泄利，当归以润之，仍以为君，虽泄而不至于猛烈，不致有亡阴之弊，况有升麻以提之，则泄中有留，又何必过虑哉？
三、虚证大便不通
人有病后大便秘者。
方用：熟地，当归，元参各一两，川芎五钱，桃仁十粒，红花、大黄各三钱，炎麻仁一钱，蜂蜜半杯，水煎服。