『伤寒验案』伤寒名医验案:苓桂朮甘汤
苓桂朮甘汤一、水心病(冠心病)刘渡舟医案:陆某某,男,42岁。形体肥胖,思有冠心病心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见功效。现证,心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象。辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之“水心病。”处方:茯苓30克,桂枝12克,白朮10克,炙甘草l0克。此方服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍带结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克,肉桂6克,以复心肾四气。服3剂手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹来全愈,再与上方中加党参、五味子各l0克,以补心肺脉络之气。连服6剂,诸症皆瘥。(《刘渡舟临证验案精选》1996:30一31)按语:本案冠心病由水气上冲所致,刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、短气等心病证候,用苓桂朮甘汤治疗,效果堪优。二、眩晕(耳源性眩晕)姜春华医案:魏某,女,55岁,1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年,发作时视物转动,如坐凌空,素息支气管炎,咳嗽痰多白沫,大便溏薄,苔白腻,脉滑大。证属痰饮上泛,宜温化痰饮,用苓桂朮甘汤加味:茯苓15克,桂枝9克,白朮9克,甘草6克,五味子9克。连服14剂而愈,随访两年未发。(广西中医药1986;(6):12)按语;姜春华教授擅于用苓桂朮甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕,姜老常加五味子,并重用至9克。三、留饮(神经宫能症)钟育衡医案:成某某,女,50岁,1975年7月5日诊治。头晕目眩,心下满闷,泛恶,气短,善太息,背部寒冷,夏日酷暑亦不能离毛背心,病已七年之久,经西医检查诊断为“神经官能症”,曾用许多中西药物治疗,均无效果。诊见;精神尚好,体质肥胖,面色晦暗,舌体胖大,舌边有齿痕,舌苔灰白而腻,脘腹平软,按之无痛,两下肢按之微陷不起,脉沉缓无力。诊为留饮,治以温阳化饮,健牌和胃,方用苓桂朮甘汤。茯苓20克,桂枝15克,白朮50克,甘草10克,水煎,分两次温服。服用3剂,病情明显好转,全身轻快.头目清爽,背冷大减。继服上方3剂,尿量增多,下肢浮肿消失,余症基本痊愈。因虑其病年深日久,劝其坚持每月服2剂,连服半年,以巩固疗效,追踪观察,疾病末再发作。(黑龙江中医药1987;)按语:钟育衡教授认为,伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首,但从本治疗者,只有苓桂朮甘汤与肾气九两首。苓桂朮甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂,临床以“满”和“眩”为辨证要点。四、肺痿范勇医案:刘某,女,19岁,1989年2月13口初诊。15岁时曾患肺结核,经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫,纳谷不馨,历时4载,逐渐加重,乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等,但药后口干异常,停药又复唾如故,且觉背部寒冷,小便短少。舌谈、苔白润,脉沉缓。初辨为中焦虚寒,治拟理中汤加味,服药10剂未效。透思其故,此患者非脾胃虚寒,乃水湿困脾,当从饮论治,改用等桂朮甘汤加味;茯苓18克,桂枝、白朮各10克,干姜、炙甘草各6克。服用一剂,尿较多,口纳转佳。3剂后吐唾止,背冷若失。减茯苓为9克,加入党参10克,再服。随访3年,未见复发。(新中医1993l(4>;43)按语:肺癌之后,肺气耗散,子病及母,脾阳难运,律液输布失常,积而为饮.致濒频吐唾,用苓桂朮甘汤加味,给饮邪以出路,饮去唾止。然久病必虚,饮去证缓之后,当减少茯苓之渗利,加入党参以补虚。五、咳喘孔庆武医案:姬某某,男,15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余,每逢感冒加重,但近一年来,整天咳嗽不止,已停课休养月余。曾用中西两法治疗,不但未见减轻,且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症,于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫,恶心呕吐,胸痛背胀,口渴不欲饮,小便黄,舌质稍红,苔白滑,脉弦滑。此饮邪留积胃肠,而有化热之象。饮停膀胱,气化不利,水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂朮甘汤加味,14剂转危为安。仍以温阳利水之法,以善其后。历时半载随访,疗效巩固,末见复发。(新疆中医药1992;)按语:脾为生痰之源,肺为贮痰之器,饮邪停留中焦,上逆犯肺,每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫,渴不欲饮,呕恶,舌苔白滑,为饮停脾胃之眼目,故投苓桂朮甘剂为治之得法,是获良效。六、咳而遗尿邹维德医案;姜某某,女,35岁。患者于1962年6月产第4胎,产后匝月,感受寒邪,引起咳嗽,月余而见咳嗽时小便滴出,夜间咳甚,小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月,咯痰不多而色白,纳食正常,舌苔薄白,脉象弦细。处方:茯苓15克,桂枝6克,白朮9克,甘草3克服药3剂证大减,服6剂咳止,尿遗亦愈。(上海中医药杂志19635<9):22)按语:脾阳不振,寒饮中生,上泛于肺,肺失宣降,通调水道不利,则咳而遗尿。治用苓桂朮甘温脾化饮,是培土生金而制水饮也。七、呕吐(幽门狭窄)岳美中医案:卢老太太,1967年5、6月间来诊。身体矮瘦,患心下水饮已数年。平日心下觉寒,稍胀满,西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水,吐尽方休。如此反复数年,愈演愈重,近又犯病而住院,服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐,且心下有时逆满,颇与苓桂木甘汤证相近,此证非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜。拟方如下:茯苓30克,桂枝10克,焦白朮24克,甘草10克,干姜5克,嘱服3剂,以观后效。时隔10余日,其夫告余:仅服2剂呕吐立止,近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸,水炒黄连少许,牡蛎12克,常服。(江苏医药·中医分册1979;(1):27)按语:胃寒积饮,心下逆满,气上冲胸,呕吐清水不止,与苓桂朮甘汤证病机相符,用之果获良验。八、便秘周凤梧医案:陈某某,女,52岁。大便秘结,五六日一行,坚如羊屎。伴有口干渴,但又不能饮,自觉有气上冲,头晕,心悸,胸满,每到夜间则上冲之势更甚,而头目眩晕亦更甚,周身有轻度浮肿,小便短少不利,面部虚浮,目下色青,舌胖色淡,苦水滑。此心脾阳虚,水饮上乘,津液不行之证。治以温通阳气,伐水降冲。处方:茯苓30克,桂枝9克,白朮6克,炙甘草6克。服2剂,头晕心悸及冲气均减,反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克,泽泻12克,助阳消阴,利水行液。又服2剂,口干去,大便自下,精神转佳,冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方,取其助阳消阴,淡渗利水,以行津液。(山东中医学院学报)按语:本案便秘伴心下逆满,气上冲胸,起则头眩,小便不利,舌胖苔滑,乃心脾阳虚,水气内停所致。水气不化,津液不布,则上而口渴,下而便秘。治当从本以温阳化饮,待阳复饮化,津液布达,则便秘自行,口渴自除,此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下,则势必雪谷冰川,谷道不行矣。九、泄泻(慢性肠炎)张宏俊医案:董某,女,42岁,1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年,经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”,迭更数医,均无建树。泄泻发作时,腹痛绵绵,继则肠鸣漉漉,泻下粪便初稀塘,后则水泻,无臭秽及灼热感,每口2—3次,多则5次,平素气短懒言,小便量少。观其舌淡体胖,苔灰白而腻,脉沉缓无力。粪检:除食物残渣(十),余(一)。脉证合参,乃久泄脾阳亏虚,饮邪内生,下注大肠,予苓桂朮甘汤加味:茯苓、白朮、律草各20克,桂枝、炙甘草各l0克,水煎服,每日1剂。服9剂,已无水泄,粪质稀搪,日1—2次,气短等症显著好转,方已奏效,予前方加党参、炒扁豆各l0克,以健脾益气助运,继服12剂后,大便已成形,诸症告愈。随访一年未复发。(陕西中医1989;41):28)按语:脾阳不足,水饮内停,直注大肠,则泄泻不止,以苓桂朮甘温脾阳,复运化,水饮一化,则泄泻自止。十、消渴陈培建医案:徐某,男,53岁,l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥,需频频饮水,迟则燥渴难,饮至腹胀仍觉口渴,昼夜饮水约七八暖瓶,小便清长,舌微红,苔白腻,脉濡数。查:空腹血糖108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患,应燥、化同施,方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊.口渴干燥益甚,要求更法治之,拟苓桂朮甘汤主之:茯苓30克,桂枝9克,白朮9克,甘草3克。嘱先服1剂,观察病情。翌日来诉,口渴似有减轻,继服4剂证除。(吉林中医药1992;<1):28)按语:本案初治辨证有误,后经细询病情,知渴饮不止反而腹胀,是水湿不化;口渴咽干而舌苔不黄,亦非有热。当属中焦阳微,不能化气行水,津不上承于口所致。然因无小便不利,故不用五苓散渗利膀胱,而以苓桂朮甘汤辅助中阳,温化水湿,土健湿化,津液四布测燥渴渐除。十一、惊悸吉益南涯医案:某妇人,郁冒上逆,平常善惊,闻足音翟然即惊悸休惕,故不欲见人,常独处深闺。其家富有,家有咸敷既以步,使其不闻席音,摄养修治,无微不至,但不见寸效。在床已数年矣,于是请诊于先生,与以苓桂朮甘汤,积年之病,以之渐愈。(《皇汉医学犯956:135)按语:水饮内停,水饮上冲,心神被扰,而致惊悸不安,故伴有郁冒、上逆之证,当用苓桂朮甘汤十三、痛痹(类风湿性关节炎)申鸿砚医案:李某某,女,60岁。四肢关节疼痛,遇寒加剧,腕关节肿胀不红屈伸不利,指关节已有畸形,连绵不愈。曾长期服用强的松类药物,效果不显。脉沉弦,舌苔薄白,此风寒湿痹阻,以寒邪偏胜,治宜温散,方用苓桂朮甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂,疼痛减轻,略有口渴烦躁,于前方加桑寄生、白芍,防其辛温耗散太过,共服50余剂,腕关节已可活动,能从事一般家务。(新医学1976:<2);90)按语:此痛痹乃溢饮所为,《金匮要略》云:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”水饮留于四肢,闭阻经脉,阻碍阳气,则疼痛遇寒加剧,脉见沉弦。治疗时当抓住两个关键:一是温化寒饮,二是散寒通经。寒饮去则阳气复,经络通则疼痛止。方用苓桂朮甘化饮以治本,加乌梢蛇、灵仙、川芎通经以治标,标本同治,与病相宜,又坚持服药,故渐获愈。十四、白带马子知医案:刘某某,女,35岁,1985年8片25日就诊。白带量多,如脓如涕,淋漓不断3年。伴腰膝酸软,腹胀不适,腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻,脉沉弦。此属痰饮内阻,清浊不分,投苓桂朮甘汤加味:茯苓30克,白朮18克,桂枝l0克,炙甘草10克,乌药l2克。初服白带反增,如崩如注,继而渐渐减少,共服16剂,白带尽,它症亦愈。迫访2年末复发。(河北中医19895(4):12)按语:本案带下乃脾虚水停,《妇科玉尺》云:“湿土下陷,脾精不受,不能输为营血,而白物下流。”故用苓桂朮甘汤以健脾化饮,求本而治。十五、目疾(视神经乳头水肋)王维澎医案;陈某某,男,38岁。昔日两眼视力均为1、2,半年来,视力骤减,左目0、6,右目0.1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”,于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖,行步不稳,头晕且重,倦怠无力,食少,便溏。舌淡苔白,脉沉弦。脉证相参,乃脾失健运,饮邪上犯之证。治宜健脾利湿,升清降浊,予方苓桂朮甘汤。处方:茯苓30克,桂枝10克,白朮45克,炙甘草6克。药进5剂,眩晕减轻,行步亦较前有力。于上方加减出入,服药2月余,谙症若失,视力亦恢复至0.9。(中医药学报l986;(4),42)按语:本案眼疾伴头晕倦怠,纳呆便溏,舌淡苔白,脉来沉弦,乃脾阳不足,痰饮内停,水湿泛滥所致,故投苓桂朮甘汤以温脾阳,化痰饮而愈。十六、银屑病蒲德甫医案:王某某,男,13岁,1986年6月23日诊。其父述:吾儿月前发病,始见全身起红色疹子,发痒,逐渐扩大成片,表面有白屑,痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效,访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片,呈地图状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面被覆多层银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜,刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖,脉象滑数,舌尖红,苔白腻。诊断为:银屑病。处方:苓桂朮甘汤加味:茯苓40克,桂枝、白朮、炙甘草各10克,土茯苓20克。日1剂,水煎分温三服。服5剂,瘙痒已减,鳞屑变薄,基底浸润较轻,周围红晕变淡,脉滑苔白腻,原方去土茯苓,加地肤子15克。继服20剂后,痒微,基底淡红,鳞屑减少,皮疹缩小变平,脉滑,苔白津多。上方去地肤子。服20剂后,躯干及上肢皮损处鳞屑消除,无炎症浸润,遗留法褐色斑,头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑,微痒,脉滑,苔白润。上方加丹参10克。再服10剂后,头部及下肢皮损消失,留见浅褐色班,躯干及上肢皮色如常。上方又进10剂,痊愈。次年头部复现原皮损,脱屑,发痒,以茯苓加首乌l0克,15剂而愈。迫访至今,未再复发。(四川中医51990;(12):45)按语:脾主运化水谷精微,长养肌肤。脾失健运,精微不与肌肤,反化为饮。本案内有水饮,外而肌肤津亏,久则生燥化风,发为痒癣,故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本,选用苓桂朮甘汤健脾化饮,加土茯苓以清热解毒。饮去津布,肌肤得养,痒癣自消,[补述]刘渡舟教授认为,苓桂朮甘汤证发病关键是“水气上冲”,极易引起心悸、胸闷、短气,刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。望色:多见面色黧黑,此为“水色。”病重者,在颧、颊、鼻柱围、下额等处,或皮里肉外出现类似色素之黑班,名为“水斑。”察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸满,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻;(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。治疗“水气上冲”的“水心病”,首选苓桂朮甘汤,本方温阳下气而治心悸、胸满,利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味,但配伍精当,大有干军万马之声势,临床疗效惊人,尤治“水心病”一证,可谓独树一帜。本方用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白朮而加五味子;若湿痰作咳,则减去白朮而加薏米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。经方一百首013、茯苓桂枝白术甘草汤[组成用法]茯苓12~30g、桂枝10~15g、白术10~15g、炙甘草3~6g。水煎,温服,每日三次。[方证]1.心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。2.腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声。3.小便不利、浮肿倾向。4.舌体胖大、苔白滑。[现代应用]1.以眩晕为主诉的疾病,如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。2.以心悸为主诉的疾病,如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。3.以胃中有振水声为主诉的疾病,如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。4.以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病,如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。5.眼科疾病,如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜炎,视网膜病变等也有使用的机会。6.其他方面如慢性肾炎、肾结石、肝硬化腹水、特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝、过敏性鼻炎、耳鸣、睾丸鞘膜积液等。[经验参考]“气上冲胸”是苓桂术甘汤证的病机所在,“起则头眩”则是本方证的特征表现,多见于心脏疾病。对此,刘渡舟先生有丰富的使用经验。他以本方为基本方治疗冠心病、肺心病、心肌炎等心脏病,其经验如下:要抓住心脏病属于水气上冲的特征,一是水舌,即舌质淡嫩,舌苔水滑。二是水色,即面色黧黑或面见水斑,水斑就是见于天庭,鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点,其色暗滞。三是脉沉弦。此外,并伴有心悸、胸闷、短气、喘息,且有入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。如治一女,患病毒性心肌炎,经中西医治疗,病情缓解,然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除,且疲乏无力,面色白虚浮,舌淡胖,苔水滑,脉沉弦而结。方用桂枝10g、茯苓18g、白术10g、泽泻10g、太子参15g,服药12剂,诸症基本消失,脉律整齐,继以苓桂术甘汤善后,巩固疗效(中国医药学报,1990;4:5557)。矢数道明治疗一例阵发性心动过速,心脏已增大,胸部有重压感,短气汤不畅”心跳过速,结代脉,动悸,呼吸困难,起立则晕眩,噫气,尿频,多汗等、投苓桂术甘汤加牡蛎,病情逐渐好转(和汉药,131号)。本方所主之眩晕除了见于心脏病之外,还见于脑供血不足性疾病。如张琪研究员治一妇人,年五旬余,一日起床头眩晕,颤动不止,自觉体内有气上冲,冲则肢体颤抖。脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“基底动脉供血不全”,诸治罔效,以苓桂术甘汤加泽泻,3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减,继服十余剂而安<中医杂志,1984;12:7)。本方也可治疗耳源性眩晕,如王天明等用本方治疗内耳眩晕病2l例,全部病例均经西医确诊,且治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并加味,眩晕重者加泽泻30e;呕吐重者加陈皮12s、半夏12 8;伴失眠者加生龙骨30g、生牡蛎30g。治愈18例,随访一年未复发,好转2例,无效1例(中医研究,1990;3:38)。眩晕还可见于消化系统疾病,不过多与“心下逆满”同时出现,这些疾病查体多有他觉的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多见此证。胃切除后的“倾倒综合征”也会出现本方证。其临床常表现为进食后上腹部饱胀,疼痛不适,恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。陈保田将本方合四物汤再加生龙骨、生牡蛎,名为镇眩汤,治疗眩晕的范围颇广,对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎—基底动脉供血不全引起的眩晕、胃源性眩晕,均有良好疗效。治疗53例眩晕症,治愈率为85%(《经方的临床应用》,广东科技出版社,1985)。总之,只要伴见水停心下、心动悸、心下逆满、小便不利,或胃内有振水声者,即可投此方。对于“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,多数注家认为该条经文所述病症可用本方治疗。那么,我们也可以把该条文借用于治疗胃脘部的寒冷。如江西名医张海峰先生治疗一胃脘痛(十二指肠球部溃疡)病人,胃脘部厚衣重裹,精神不振,纳差便稀,舌淡而胖,苔白滑,脉弦迟。处以侠苓30g、肉桂9g、焦白术12g、炙什草9g而愈(辽产中医杂志,1987;5:3)。类比和借用的思维方法对扩大经方的临床应用很有帮助。呼吸系统的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治疗百口咳重症之痉挛性咳嗽156例,痊愈148例;好转6例;无效2例。总有效率98.8%,处方:伙苓15g、桂枝6g、白术10g、甘草6g、浙贝母10g、百部15 8、旋覆花6g、桃仁6g、机壳6g、地龙10g(黑龙江中医药,1992;6:10—11)。慢性支气管炎也可见到本方证。编者曾治疗一男子,咳嗽月余,西医诊断为支气管炎,迭进中西药治疗乏效,前来求治。自觉胸腹部有气上冲,痰稀白,恶风,晨起脸早浮肿貌。视体形瘦、面色黄白无华,舌质暗、苔白滑,投茯苓桂枝白术甘草汤七剂而愈。以桶状胸为特征的肺气肿,也多有应用本方的机会。一些眼病也常常用到本方,陆渊雷先生说:“胃水常引发目疾,赤痛而多哆,本方(指苓桂术甘汤)加车前子,奇效。时医治日疾,但晓寒凉滋润,桂之温,术之燥,皆视为禁药,于是久久不得愈,而世俗有眼病百帖之口号”。日本汉方家也有此经验,尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳,昏暗疼痛,上冲头眩,睑肿,眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸,胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治疗病毒性角膜炎3l例,35只眼,均有起病急,初期羞明、流泪、疼痛、异物感等,继则黑睛出现翳障,呈点状、星状的表现。结果治愈率为87%(山东中医杂志,1993;12(2):18)。中田克雄治疗54岁女性,两眼睑红肿,瘙痒难忍15年。好饮茶,尿量少而次数多,以往站立时血压偏低,剧痒时睁眼都困难。诊为水毒证,与苓桂术甘汤,并嘱节制饮水。服药不到二十天彻底治愈(广西中医药,1981;4:封三)。目居高位,水气上冲每多犯之,临床切勿一概清热解毒。苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂,而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围,因此,临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时,准确地选用奉方。本方证多在慢性病的基础上,因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起,有发作无定时,时好时坏的临床特点,发作时各种症状甚剧,来势猛,但去后则相安无事。所以临证的,判断平时是否具有水饮内停的指征如:眩晕、动悸、小便不利,胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等,对正确使用本方有关键的指导意义。苓桂术甘汤在临证时常需加味或合方,加味药多为半夏、猪苓、泽泻、干姜、附子,百合,车前子等.不宜过多,随证选取一两味即可。多与半夏厚朴汤、补中益气汤、四物汤、防己黄芪汤合方使用。日本医家将本方与四物汤合用名为连珠饮,治本方证兼有血虚者。根据应用的侧重不同,方中桂枝可改用肉桂,白术可改用苍术,有时也可二药合用以增强疗效。[原文点睛)1.伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起别头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)2.心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。(《金匮要略》第十二篇第十六条)3. 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤i之。 肾气九亦主之。(《金匮要略》第十二篇第十七条)茯苓四两、桂枝三两(去皮)、白术、甘草(炙)各;两。上四味,以水六升,煮去三升,去滓,分温三服。[注论精选]王晋三:此太阳、太阴之方也,膀胱气钝则水蓄,脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液,茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法,非但治水寒上逆,并治饮邪留结,头身振摇(《古方选注·太阳中篇》)。尤在泾:痰饮,阴邪也,为有形,以形碍虚则满,以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿,治痰饮之良剂,是即所谓温药也。盖痰饮为结邪,温则易散,内属脾胃,温则能运耳(《金匮要略心典》)。徐忠可:若心下有痰饮,心下非即胃也,乃胃之上,心之下,上焦所主.唯其气挟寒湿,阴邪冲胸及胁而为支满,支者,撑定不去,如痞状也。阴邪抑遏上升之阳,而目见玄色,故眩。苓桂术甘汤,正所谓温药也,桂、甘之温化气,术之温健脾,苓之平而走F,以消饮气,茯苓独多,任以为君电(《金匮要略论注》)。赵以德:《本草》:茯苓能治痰水,伐肾邪。痰,水类也;治水必自小便出之。然其水淡渗,手太阴引入膀胱,故用为君?桂枝、乃于少阴经药。能调阳气,开经络,况痰水得温则行,用之为臣;白术除风眩,燥痰水,除胀满,以佐茯苓,然中满勿食甘,用甘草何也?盖桂枝之,得甘则佐其发散,和其热而使不僭也;复益土以制土,甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰:甘草能下气,除烦满也(《金匮玉函经二注》)。刘渡舟:以苓、桂为君,白术、炙甘草为臣,茯苓在方中的作用有四个方面:即甘淡利水消饮,宁心安神定惊,行治节之会,利肺气以通水道,健脾助白术以利水湿;桂枝在方中有三个作用:即通心阳而消饮,下气降冲,补心阳以制水饮,若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆,无苓则桂枝不能化饮利水。因此,苓桂配伍,相辅相成,实为通阳降冲,化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水,炙甘草助桂以通阳。本方实为苓桂剂的代表。