行医笔记：谈谈皮肤镶嵌现象
镶嵌体指的是机体由两种或以上在遗传上不同的细胞克隆组成，这些克隆来源于同一受精卵。皮肤镶嵌现象最初由 Blaschko 医生描述，该现象在皮肤科常见，有人认为所有的痣均为镶嵌现象之一。本文总结了五种常见的皮肤镶嵌模式：
皮肤镶嵌现象的概述
1901 年，德国皮肤科医生 Alfred Blaschko 在对 150 余例节段性皮损进行研究后，提出了皮损分布的特殊线状模式，即在躯干侧面和前面呈 S 形，在四肢呈线条状，在背部中央呈 V 形，这些线状模式即为 Blaschko 线系统（见图 1）。
图 1 全身 Blaschko 线分布
2001 年，在 Blaschko 首次描述 Blaschko 线后 100 年，Rudolph Happle 医生描述了头颈部的 Blaschko 线模式，在面部外观似沙漏，在鼻根部会聚并在多个区域垂直相交，在头皮螺旋状相交，在颈部呈 V 形（见图 2）。
图 2 头颈部 Blaschko 线分布
皮肤镶嵌现象的模式
Happle 医生描述了皮肤病节段性表现的多种模式，包括 Blaschko 线和另外 4 种模式（见图 3）。
图 3 皮肤镶嵌现象的模式
1 Blaschko 线（1 型）
Blaschko 线是皮肤镶嵌现象最常见的模式。在胚胎发生过程中，胚盘中的原始细胞沿中线增殖，并沿着与中线垂直的方向生长。随着胚胎纵向生长，这些细胞在背部排列呈 V 形，在躯干前外侧排列呈 S 形（见图 1）。这些线代表了外胚层的发育模式。
Blaschko 线疾病通常累及角质形成细胞和黑素细胞，该分布模式是许多先天性和获得性疾病的特征，可进一步分为 2 型：1a 和 1b 型（见图 3）。
（1）窄带 Blaschko 线（1a 型）
窄带 Blaschko 线模式包括以窄带沿 Blaschko 线分布的损害，典型疾病为 X 连锁色素失禁症（见图 4）和脱色性色素失禁症（也称为伊藤色素减少症）。
图 4 呈窄带 Blaschko 线模式分布的 X 连锁色素失禁症
（2）宽带 Blaschko 线（1b 型）
此型的 Blaschko 线呈宽带模式，典型疾病为 McCune-Albright 综合征（见图 5），本病又称为纤维性骨营养不良综合征，是一种少见的先天性内分泌障碍临床综合征，典型表现为多发性骨纤维异常增殖症、性早熟和皮肤咖啡牛奶斑三联征，还可见其他内分泌病变包括甲状腺功能亢进、生长激素分泌过多、肾磷消耗伴或不伴佝偻病/骨软化症、库欣综合征等。
图 5 一例 5 岁 McCune-Albright 综合征女童面部、胸部和上肢的咖啡牛奶斑，呈宽带 Blaschko 线模式分布
2「西洋跳棋盘」模式（2 型）
在该型中，色素障碍区域在同侧身体交替出现，在中线处突然中断，形似西洋跳棋盘（见图 3 和 6）。在文献报告中，可遵循该模式的疾病包括系统性斑痣、X 连锁先天性泛发性多毛症、Becker 痣、咖啡牛奶斑（见图 7）、葡萄酒色痣和先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤等。
图 6 示西洋跳棋盘
图 7 一例患有 McCune-Albright 综合征和新生儿 Cushing 综合征的婴儿中，咖啡牛奶斑不越过中线，边界平滑，在身体左右两侧交替出现，形似西洋跳棋盘
3 叶状模式（3 型）
该型的特征为外观呈「树叶状」的色素障碍，皮损由卵圆形、树叶或梨形不对称性或伸长的色素减退或组成（见图 3）。
伴有该型色素减退斑的患者还存在其他异常，如精神残疾、传导性耳聋、视网膜缺损、颅面部畸形以及各种肌肉骨骼畸形（短指、先天性指侧弯等）。叶状白斑是该型的典型实例，它由 13-三体或四体镶嵌现象所致（见图 8）。
图 8 叶状白斑：胸腹和背部叶状和拇指印样色素减退斑
4 中线不分离的片状模式（4 型）
该型的皮损分布呈大斑块，在腹背部中线处不中断（见图 3），通常见于巨大先天性黑素细胞痣（见图 9）。由于未观察到全部皮肤受累的病例，有人认为这是因为该遗传突变本可致死，但胎儿因镶嵌现象而得以存活，但该假说尚无分子学或细胞遗传学证据。
图 9 巨大先天性黑素细胞痣，斑块越过了腹背部中线
5 单侧模式（5 型）
该型仅单侧身体受累，损害在中线处突然中断，分界清楚。该模式是 CHILD 综合征（先天性半侧发育不良、鱼鳞病样红斑及肢体缺陷）皮损的特征性分布模式（见图 10）。
图 10 CHILD 综合征患儿严格分布于身体左侧的鱼鳞病样皮损
镶嵌模式与胚胎学
皮肤镶嵌模式与突变的细胞成分有关。因此，来源于表皮成分的镶嵌性损害常遵循 Blaschko 线模式，基本不会呈跳棋盘模式。而中胚层来源的损害常表现为跳棋盘模式或弥漫性斑块，也可沿 Blaschko 线分布，如灶性皮肤发育不全（见图 11）和 Moulin 线状皮肤萎缩（见图 12）。
图 11 灶性皮肤发育不全：躯干和下肢沿 Blaschko 线分布的多发性色素减退性萎缩斑
图 12 Moulin 线状皮肤萎缩：右侧上臂内侧、上胸部、右股和小腿沿 Blaschko 线分布的线状色素沉着性萎缩斑
经典的嵌合模式通常较非经典模式更容易同时合并皮肤外畸形，外胚层突变可导致神经皮肤综合征，累及皮肤、中枢神经系统和眼，如表皮痣综合征（见图 13）和伊藤色素减少症。
图 13 表皮痣综合征：一例 17 岁女性患者颈部色素沉着性疣状斑块，沿 Blaschko 线分布，该患者还伴有口腔、咽和中枢神经系统畸形
参考文献
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