晚期癌症治疗无效如何破解？专家多次会诊终于指明了道路！
胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）是源于神经内分泌系统多能干细胞的一类异质性肿瘤，在全体胰腺肿瘤中占比很低，属于很罕见的癌症类型，治疗方法也比较有限。
今天我们要分享的案例，正是一位PNET患者南女士（化名）近一年多的治疗历程。和大多数国内患者不同的是，她在确诊后，曾多次在治疗不同阶段，得到了国外权威专家的远程指导帮助。
接下来，我们一起看看这个案例中，国外专家为她提供了哪些帮助。
患者：南女士
胰腺神经内分泌肿瘤IV期，肝脏多发转移
WHO分级G3
KI-67指数40%
无靶向治疗相关基因变异
遭遇癌症，发现即晚期
一年多以前，南女士因上腹部疼痛去医院就诊。检查后，发现胰头部存在占位，肿瘤标志物CA125、NSE均有升高。经病理活检后确诊为胰腺神经内分泌肿瘤IV期，已发生了肝脏多发转移，分级为G3。
确诊大约一周后，南女士开始了奈达铂+依托泊苷的化疗方案（EP化疗）。经过了2个周期的化疗，南女士胰头部和肝脏的病灶仍继续进展，治疗无效。
医院随后为南女士制定了第二阶段的化疗方案，即卡培他滨+替莫唑胺+安罗替尼联合治疗。
为明确方案，求助美国专家
为了明确当前的诊断和方案是否正确，南女士通过盛诺一家预约了美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院病理科，与国内医院进行病理联合会诊，排除了误诊可能。
在之后的治疗过程中，南女士又多次预约了美国哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院、纪念斯隆凯特琳癌症中心的多位专家，以远程会诊的形式为治疗保驾护航。
（来源：摄图网）
那么国外专家究竟给出哪些建议？南女士又从中获得了什么有用信息呢？
咨询内容分享：
南女士的远程会诊一共进行了5次，大体可以分为4个阶段。
阶段一：EP化疗无效，病情进展期
美国专家表示，根据此前EP化疗的结果来看，胰头和肝转移处肿瘤有进展，因此理应更换为卡培他滨+替莫唑胺的后续联合方案。不过，联合方案中的酪氨酸激酶抑制剂（安罗替尼）支持性数据较少，有效性很难确定。
专家表示，如果当前方案无法压制肿瘤进展，未来还可以考虑下列方案。
1、FOLFOX化疗方案
2、针对生长抑素受体的肽受体放射性核素治疗（PRRT）
3、肝动脉栓塞治疗（针对肝转移灶）
4、舒尼替尼、依维莫司等（支持性证据较少但可尝试）
5、免疫治疗（微卫星不稳定时可以考虑）
6、拉罗替尼等广谱靶向药（如存在NTRK融合突变）
关于预后，美国专家认为，虽然患者已经处于晚期阶段，很难治愈；但通过合理的治疗，减缓疾病进展、延长生存期（可能达到数年），是完全可能的。
阶段二：化疗治疗和观察期
在化疗期间，南女士基本上可以耐受副作用，复查中也可以看到肿瘤稍有减小。因此美国专家建议继续该治疗方案，并进行观察。
同时，美国专家建议，患者进行过镓68 PET扫描，从结果来看，她的肿瘤对生长抑素受体敏感，因此，后续给予针对生长抑素受体的肽受体放射性核素治疗（PRRT），对控制病情是有希望的。
盛诺小贴士：PRRT是什么疗法？
PRRT的全称为肽受体介导的放射性核素治疗，是神经内分泌肿瘤特有的同位素疗法。
该疗法利用神经内分泌肿瘤细胞表达的生长抑素受体，通过将具有放射杀伤性的同位素标记到生长抑素类似物上，将其注射给患者，之后这种同位素就可以靶向性地灭杀肿瘤细胞。
目前，PRRT适合分化较好的1级或2级神经内分泌肿瘤，对分化差或肿瘤负荷过高的神经内分泌瘤效果欠佳。
除了PRRT外，依维莫司和舒尼替尼虽然因为患者肿瘤等级和成分，有效性不是很强，但也可能有一定效果。这两种药物比较来说，舒尼替尼在毒副作用上更小一些；立体定向放疗、肝动脉栓塞治疗等也可以作为储备治疗手段。不过目前，美国专家建议继续卡培他滨+替莫唑胺方案，直至耐药进展。
阶段三：化疗有效，副作用出现
经过一段时间的治疗，南女士的复查结果显示转移灶和胰腺原发灶均有减小，不过也出现了手足综合征、口腔溃疡、腹泻等症状。因此南女士希望了解，能否通过调整药物剂量或者更换其他疗法来缓解症状，改善生活质量。
对此，美国专家表示，当前的副作用很大程度源自卡培他滨，因此建议先暂停卡培他滨1周期，并在之后的周期降低20%的该药剂量继续使用。
而PRRT、手术、放疗、动脉栓塞等方式，应当在化疗耐药后，再考虑使用。
此外，美国专家认为，南女士的肿瘤分级达到了2-3级，很可能有弥漫全身疾病。手术虽然技术上可以切除胰头和肝内的肿瘤，但由于手术较大，很可能会给患者带来并发症。更重要的是，手术阶段必须停止当前有效的全身药物方案，这很可能会导致疾病迅速进展。
阶段四：疾病进展，后续方案选择
不久前，南女士的肿瘤开始出现进展，肿瘤标志物也稳定升高，这表示卡培他滨+替莫唑胺方案开始耐药。
很快，南女士接受了肝动脉化疗栓塞术（TACE）。术后，她再次咨询了美国专家，想了解后续方案该怎么选择。
美国专家认为，TACE方案对南女士来说是合适的选择，应当在术后6-8周进行复查（如无发热或其他症状），来判断疗效。
对于后续方案的选择，美国专家认为介于此前安罗替尼无效，加之南女士肿瘤的高级别组织学特征，故其他VEGF靶向药（如舒尼替尼）能带来的收益可能性很低，考虑到药物潜在毒性，不建议使用；此前的卡培他滨联合替莫唑胺化疗方案由于已耐药，再次使用获益可能也不大，也不建议使用。
因此，美国专家建议，在3-6周内，患者应当再次进行镓68 PET扫描，以评估生长抑素受体依赖性疾病的程度和范围。如果肿瘤摄取情况良好，则应考虑使用Lutathera（Lu177标记的奥曲肽）肽受体放射性核素治疗（PRRT），一共4次，每2个月实施一次。
专家表示，通常PRRT治疗不与全身治疗相结合，但如果有必要，也可以在PRRT治疗间隔里，实施后续的TACE治疗控制肝脏病灶。
会诊小结：
1、胰腺神经内分泌肿瘤虽然罕见，但治疗方法仍有包括手术、全身药物治疗、PRRT、放疗等多种方法。由于南女士已经处于晚期，全身药物治疗应当作为优选方案。
南女士EP化疗无效，更换卡培他滨联合替莫唑胺化疗期间，我们可以看到患者渴望通过更换强有力的方案，快速缓解病情。但在癌症治疗中，如果当前方案能够稳定或缩小病灶时，应当持续使用确定有效的方案维持，直到耐药后再更换方案，而非“吃着碗里看锅里”（除非当前方案有问题）。
2、在卡培他滨联合替莫唑胺化疗阶段，美国专家针对副作用问题，建议对药物剂量进行调整。这在癌症治疗中十分常见。很多时候，一个方案带来的副作用如果令患者饱受痛苦，医生应当考虑的是先进行剂量调整，尽可能用低剂量的药物维持病情，而非轻易更换方案。
控制肿瘤的同时，兼顾患者的耐受力，尽可能保障患者的生存质量，才是癌症治疗的优选方案。
3、虽然南女士可选治疗方案有包括化疗、放疗、TACE、PRRT等很多选择，但如何“排兵布阵”，让各种疗法在不同阶段发挥更大作用，是需要肿瘤医生仔细评估、分析的。如果在重大选择阶段，能够获得国内外权威医学专家的帮助，明确方案的应用，对患者来说，非常重要。