如何掌握经方用药规律！用药控量！
如何掌握经方用药规律
经方与后世方相比，因理论体系不同，故而用药也有所不同。如后世方认为桂枝、附子等不能用于热证，而经方常用于热证；后世方认为升麻升提，而经方认为主清里热；后世方用黄芩解表，而经方用其清半表半里、里热……因此，欲掌握经方用药，必先清楚经方的主要理论，分而述之不过以下三要点。
认识六经实质
欲知经方用药规律，必先明确六经实质。经方的六经实质，至今仍莫衷一是。《伤寒论》原序有王叔和所谓的误导为重大原因之一，使后世认为张仲景根据《内经》撰成了《伤寒杂病论》。这样，经方的六经便是《内经·热论》的六经，而与《伤寒论》的主要内容不符，遂使经方六经实质扑朔迷离。其实，了解经方的形成史，六经的实质也自然明白。
经方的起源，当追溯于上古神农时代。人们认识、适应大自然，即用八纲（表、里、寒、热、虚、实、阴、阳），认识疾病、药物亦用八纲。有病时，最多见者当属外感一类，其证在表。长期实践得知，病在表用发汗的药物可治愈，于是积累了生姜、葱白、麻黄、桂枝、蜀椒等治表证经验。
然而，有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的经治疗亦未愈而病入于里，此时不应再用发汗治疗，而应下治里之药。因里证分阴阳，里热者，用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；里虚寒者，用温补药，如干姜、人参、附子等。经验代代相传，以文字记载，其代表著作即《神农本草经》，该书在汉代完善整理传承，代表了经方单方方证的形成，《汉书·艺文志》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
这一记载，实际标明了经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代，起始即用八纲认识疾病和药物，即有什么证，用什么药治疗，积累了疾病的证和治疗该证的药的证药对应经验，即单方方证经验。
疾病复杂多变，古人渐渐发现，有的病只用一味单方药治疗不力，渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗经验，积累了复方方证经验，其代表著作为《汤液经法》。该书相传商代伊尹所著，考无确据，但从传承来讲，其与《神农本草经》一样，上继神农，下承夏商，复方方证经验积成于这个时代，成书完善于汉代，因有《汤液经法》三十二卷记载。值得注意的是，《汉书·艺文志》所记载的经方所用理论仍是八纲。
时至东汉，经方发展有重大进展，主要成就是，由八纲辨证发展为六经辨证。据皇甫谧《甲乙经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景《论广汤液》为十数卷，用之多验。”皇甫谧生于张仲景同期稍晚，可谓对张仲景了解最深者，其称张仲景《论广汤液》为十数卷，而不称撰《伤寒杂病论》十数卷，可证汉代无《伤寒杂病论》书名，至西晋王叔和整理仲景旧论后，方有《伤寒杂病论》名。由于王叔和的收集整理，使后人得知，张仲景《论广汤液》与《汤液经法》最主要的不同是增加了六经辨证。
明确了六经，即明确了用药原则，即表阳证用汗法，表阴证用强壮发汗法；里阳证用清热法、里阴证用温补法；半表半里阳证用和解清热法，半表半里阴证用和解清热温下法。但具体治疗用药还要清楚方证对应理论。
认识方证对应
汉以前只用八纲辨证，亦能大多做到方证对应，而使病愈，但对于病不在表亦不在里的疾病却无能为力。六经辨证解决了这一难题，使临床用药更具体化，真正做到方证对应。临床治病，先辨六经，再辨方证，做到方证对应，则药到病除。辨方证，比辨六经要难，胡希恕先生曾说：“辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”
实际方证之难辨，还有更深一层意思，即必对每味药有清楚认识。如桂枝加桂汤方证，是认识到桂枝有解表，并治上冲作用。故当太阳病，见气从少腹上冲心者，加重桂枝用量，明确桂枝有降冲作用。这里不称桂枝汤加减，而称桂枝加桂汤，即反映了经方的方证辨证，不但要求药味对应，而且要求药量对应，即桂枝汤原有治上冲作用，今上冲症明显，适应再加重桂枝用量，故称为桂枝加桂汤方证。又如桂枝去桂加茯苓白术汤方证，因原是外邪内饮证，误用桂枝汤治疗，外邪内饮不解，且发汗后表更虚，此时不能再用桂枝解表，而用生姜解表，并加茯苓白术利饮，使表解饮去而证解。既要明了生姜有解表作用，且与桂枝不同；还要明了茯苓白术有利尿祛饮作用，此为方证对应。
由方证探索经方用药
著名中医学家岳美中说：“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥”。深刻说明经方治病以方证为主，用药以方剂为主。因其很少论述单味药作用，在《伤寒论》和《金匮要略》中就很难直接了解各单味药的作用，但临床症状复杂多变，须要据证加入对应药物。仅靠仲景原书记载的方药，尚不能完全达到与证对应。仲景书中有许多条文举例说明，当某方证出现某证时，要加减对应的药物。
而要对常用的每味药有所了解，必须要通过以方证类药，即通过方证药规律来认识每味药的药性特点。不少人对此做过探讨，如通过麻黄连翘赤小豆汤方证和麻黄酒醴汤方证类证，认识到麻黄不但能发汗解表，还能祛湿治黄疸，再遇黄疸时，可适证用麻黄祛黄；通过白虎汤方证和白虎加人参汤方证类证，可知人参能止渴，石膏能清热而无止渴作用，因热盛津伤口渴时，用人参而不用石膏，而因热烦躁时适用石膏；又通过理中汤方证、小柴胡汤方证、半夏泻心汤方证等类证，可知人参治里虚寒的心下痞，临证凡遇里虚胃脘胀满时可用人参……
认识经方用药，还可参考《神农本草经》，以证选药。后世、近代出现的新药，据其药物性味特点，以八纲辨证辨药，皆可应用于辨证中，发展经方方证。掌握经方方证，认识经方用药，临证遇到诸如《伤寒论》所记载的方证，或未见记载的方证，皆可做到先辨六经，再辨方证，做到方证对应，临床得心应手。
经方用药，与经方方证一样，皆是祖辈历经世代总结的经验，经历了实践考验，疗效可靠。也应看到，经方用药传承过程中遭遇困境、误导等原因，药味有限。疾病千变万化，后世不断发现的新药，有待融入经方。
经方用药应以知为度
《伤寒论》成书于东汉末年，其成书标志着经方理论体系的建立。其书确立的六经方证辨证体系，一直沿用至今。但因时代久远，其剂量折算问题一直未有明确结论。近来随着扶阳派重用温药扶阳理论的兴盛，同时以李可老中医为代表的基层医药工作者，在治疗急危重症时多采用大剂量，且取得了良好的疗效，加上近来《伤寒论》中一两折合15.6克的说法得到广泛论证，经方大剂量治病的报道也越来越多见，似乎临床处方不用大剂量就达不到经方“一剂知、两剂已”的效果。
经方一脉源远流长，古称之为汤液，意思为取汤剂治疗。《汉书·艺文志·方技略》将经方描述为“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”，指出了经方是根据疾病的浅深程度，采用草石的寒热温凉来调整人体的寒热温凉，其中也蕴含了用药剂量问题，即：根据疾病的浅深（轻重、大小）确定药量的大小。
经方用药在于辨方证
中医的精髓在于辨证论治。辨证论治是中医药活力之所在，抛弃了辨证论治的指导，盲目采取大剂量治疗，无异于买椟还珠。
以伤寒太阳表证来说，当治以发汗解表。《伤寒论》中有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤等等，即是根据不同病证而设。同时又有麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等不同方证，同属于太阳病表不解，但治有不同，药量亦不相同。太阳表证明显的，以麻黄汤发汗解表，表邪轻微的，以桂枝麻黄各半汤或桂枝二越婢一汤轻发汗解表。所以经方用药在于辨证。
温病学派中，也强调剂量问题，如三焦辨证属于上焦的，给予轻清之药，药味重、药量重的则直过病所，达不到良好的治疗效果，因此临床用药，并不见得剂量越大越好。
经方用药重视给服方法
同是对于表证，给药的方式各有不同，如桂枝汤条方后注曰：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之；服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”对于服药进行了详细说明，并不是盲目地采取大剂量的给药方式。如发表在2010年4月29日中国中医药报的“冯世纶教授经方治愈发烧4年患儿”一文中，冯世纶认为患者为太阳阳明合病，辨方证为大青龙加薏苡败酱桔梗汤证，方用麻黄18克，剂量很大，采取少量频服的给药方式，即先服四分之一，无汗则再续服，直至汗出则余药停服，收到良好的治疗效果。假若该案采取小剂量，可能达不到汗出表解的治疗效果，但如果直接给予大剂量的大青龙汤方，则不易把握药量程度，一旦过汗则易大汗亡阳。因此，经方临床治疗，不在于剂量大小，合理的给药方法更加重要。
经方用药“以知为度”
山西李可老中医治疗急危重症以大剂量用药闻名，经常采用大剂量的姜、桂、附，水煮开则频频给服，有效即止，正如其论中所言，中病，余药勿服之意，所以处方中可能开的是100克的附子，真正吃到肚子里的却不是100克了。所以，对于急危重症，在辨六经方证精准的基础上，可以给予适当的大剂量，同时要采取正确的给药方式，如小剂量频服，中病即止，可以收到优于一般剂量的治疗效果。
经方用药不排斥大剂量，经方用药重在辨方证，根据方证选择合适的剂量。举例临床争论较多的附子剂量来说，附子属于温阳强壮类药物，对于太阴病里虚寒甚，达到下利清谷、四肢厥逆的四逆汤证了，当急救其里，给予四逆汤，甚则“脉不出”的，给予通脉四逆汤等。其中附子根据病证不同而剂量不同。对于里虚寒的轻证，如附子理中汤证，则处方中附子可以小剂量加起，若服后证未变，可以渐渐加量，以知为度。若辨证不准，首诊即给予大剂量的附子，则容易生热，反而欲速则不达。故临床需要根据情况选择合适的剂量。
此外，中药剂型丰富，素有丸散膏丹之称。对于一些慢性病，需要长期调理的，则采取丸药治疗，取丸者缓也，此时给予大剂量的汤剂治疗，反而不合适。
总之，经方采用六经方证的辨证观，临床重视辨方证。方证辨证的准确与否直接决定了临床疗效。同时不可盲目追求大剂量，需要牢记“方证是辨证论治的尖端”，临床细辨方证，有是证用是药，根据经验选取合适的剂量，如无经验，可从小剂量加起，以知为度。
弘扬中医·传承中医