刘英锋 | 柴胡汤证中，少阳三焦应为主导地位
前言
小柴胡汤作为少阳主方，其证属少阳主证之列，少阳统属手足两经，主病也即同涉手足而两经同病，病机自然与胆和三焦通有联系。前人虽有其证主胆与主三焦的不同主张，不过是各持一面，两者并无不可相容的矛盾。但现代医家（如现行教材）虽然欲沟通两说，但尚未能达到证、理、法、方、药一贯到底。
其主要症结在于理念深处仍习惯于重胆而轻三焦，致使对以外感发热为主症、以半表半里为特点的少阳伤寒，在病机及证治上，仍未得到自然明晰的揭示。
笔者以为，若能潜心回顾文献、理顺前人思想，不难发现，只要将胆与三焦的主从地位加以调换，即从少阳手经司令、足经从之的角度，重新审视小柴胡汤的证治经验，问题可以迎刃而解。其实，有关三焦在本证中的主导地位，前人实有不少精辟的论述。（如明代方有执《伤寒论条辨》、清代尤在泾《伤寒贯珠集》、吴谦《订正仲景全书伤寒论注》、清末唐容川《伤寒论浅注补正》、民国徐大椿《伤寒论类药注疏》等诸论），若集其要义，似可概括如下：
少阳之枢、少阳之半非三焦膜腠莫属
即少阳受邪“邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位”（《伤寒论条辨》）；“少阳为枢，盖实有枢之境地可指。又曰：十一经皆取决于少阳，亦实有取决之路道可指”＂，“少阳是三焦，内为膜网，外为腠理。居半表半里之间，界内阴外阳之际，故内经以枢机比之。”（《伤寒论浅注补正》）
小柴胡汤四大主症皆属少阳三焦病象
即少阳受邪“邪在腠理，出与阳争则寒，入与阴争则热，故往来寒热。胸胁是膈膜连接之处，邪在膈膜，故胸胁苦满。少阳胆火游行三焦，内通包络，火郁不达，故默默。凡人饮水俱从胃散人膈膜，下走连网，以入膀胱。凡人食物，化为汁液，从肠中走出，以达各脏，邪在膜油之中，水不下行，则不欲饮，汁不消行，则不欲食。心烦者，三焦之相火，内合心包也。喜呕者，三焦为行水之府，水不下行，故反呕也。＂（《伤寒论浅注补正》）
小柴胡汤七或然症也为三焦病机所变出
即三焦受邪“或但合心火，为胸中烦，而水不上逆则不呕。或三焦之火，能消水则渴，或肝膈中之气，迫凑于腹内网油之中，则腹中痛。或邪结于胁下两大板油之中，则胁下痞满。或三焦中火弱水盛，水气逆干心下隔膜之阴，则心下悸。或三焦之府不热，则不消渴，而邪在三焦之表，居腠理之间，则身有微热。或从膈膜中上肺冲咽喉，为痰火犯肺，则咳。总之是少阳三焦膜中之水火郁而为病也”。（《伤寒论浅注补正》）
小柴胡汤治法尤为少阳三焦受病而设
即“少阳居表里之间，当肓膜之处，外不及于皮肤，内不及于脏腑，汗之而不从表出，下之而不从里出，故有汗吐下之戒，而惟小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法。”（《伤寒贯注集》）“三阳以少阳为枢，柴胡为转枢之用。”（《伤寒杂而论会通》）“少阳三焦膜中之水火郁而为病也，统以小柴胡汤散火降水主之，各演其证之所见，而随证加减，无不确切。”（《伤寒论浅注补正》）“小柴胡汤专为清透少阳三焦而设。”（《伤寒论类要注疏》）。
小柴胡汤所以成少阳之主方，也因“三焦经主用柴胡，柴胡疏达腠理，黄芩清泄相火，为和解少阳之主药”，故可“以柴胡疏达膜原之气机。黄芩苦泄膜原之郁火也。”（俞根初《重订通俗伤寒论》）。
笔者极为赞同上述观点，以为少阳之经之所以能在病机上重枢机而主身半、在病症上现奇特而多或然、在治法上忌汗下而立和达，皆与手经三焦特有的生理基础和病理特性密切相关，否则，少阳胆腑虽属风木而主疏泄、升发气机之职，但部位属里，不具有半表半里之性，也缺乏与腠理的紧密联系，更无水火寒热相兼之机，不足以引发表里寒热虚实夹杂之病势。
诚然，胆经作为少阳经系的一部分，在少阳病变中也具有不可忽略的作用。首先，因胆禀肝木而气化为风，且木易化火又内寄相火，少阳风火病变，胆经首当其冲，故受风感温，必同气相召而发为风火相煽之勢，出现以胆为主的典型例证（如经文第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”），对此，治疗则应以黄芩汤加减，清降胆火为主；其次少阳伤寒病变之中，也可有胆经病机存在。如小柴胡汤证中，有以“呕而发热（不恶寒）”为主症出现者，或有以“口苦、咽干、目眩”渐显突出者，或有以一侧“胁下满痛、呕不能食”为主诉者，皆可能是风寒郁热、寒从热化而转以胆热内郁为主的病例。此所谓胆司疏泄以内助三焦，两经一气而气脉相通，故相互影响、相互传变，在所必然。不过，小柴胡汤证从整体而论，仍以手为主、足经从之，“故往来寒热、胸胁苦满”仍是其主中之主症，而“苦、干、眩、呕”相对成其主中之变症，不然，小柴胡汤方，柴胡重用以为君药、芩夏并用以为佐使的配伍格局就应有所调整了。
那么，是否会有少阳伤寒而以胆为主的特有证型呢？答日：有！大柴胡汤证即是。如经文第103、165条所述，有往来寒热等柴胡证，予与小柴胡汤而病势不止，以致胸胁苦满转为心下急、呕不止而更加下利不爽，往来寒热也转为热多寒少而汗出热不解，这便是少阳伤寒而病势趋里、人胆为主者。故比较大、小柴胡两汤之证治，可以发现：两者虽然皆属少阳半表半里、寒热夹杂之证，但却有偏表偏里之对待：小柴胡证，风寒郁火、偏重半表、以寒为先；大柴胡证，外郁内结、侧重半里、热壅已盛。其所以然者，以少阳手经外连腠理躯壳、内系三焦水道，感寒之初，腠理先应，寒水相亲，三焦易受，故邪气趁作，多从腠理人传焦膜，结于胁下即成小柴胡证；若失治不解，寒郁气滞、火蓄热增，内逼胆腑，则寒从热化之势渐成，并因胆胃相连而殃及阳明之里，所以，治法也必改小柴胡疏气透达、以求外解为主之法，一转而以苦泄通降、下之求愈为要。
总结
由上可见，少阳伤寒柴胡证，总而论之，统主少阳表里之半，分而言之，则小柴胡证侧重三焦而主其半表、大柴胡证侧重胆腑而主其半里。由此看待两者关系，不仅于少阳伤寒，能明手足浅深、表里顺传之义，而且对内科杂病，也基本体现了小柴胡证更多见于外感病变、大柴胡证更多见于胆道病变的临床发病规律。《冉雪峰伤寒论》曰：“按柴胡汤为少阳病主方，……按少阳主枢，可以外枢，可以内枢，可以上枢，可以下枢。……外枢是少阳（三焦）连系太阳。内枢是少阳（胆腑）联系阳明。……（三焦）外枢（上枢）用小柴胡；（胆腑）下枢（内枢）用大柴胡”。这可谓是一个较好的注脚。
更多关于小柴胡汤证的分类解惑，请看下回分解。
刘英锋教授