影像剖析（2021.8.7）：肺结节良恶性辨别典型病例分享--影像细节+长年积累的感觉
前言：肺结节良恶性的辨别需要不断的积累经验，不断的总结学习，才能力求更精准。但有时候，影像特征可能并不是那么典型，而长年累月看片形成的特殊“感觉”也占有一席这地。今天分享的这个病例，我是第一个也是唯一一个判断中叶肺结节是恶性的，术后事实证明非常正确，病理是微浸润性腺癌！
患者，某A，女 性，今年61岁，检查发现右肺下叶结节，影像科报告考虑恶性，所以同事介绍她来找我手术。我们先来看看某A的薄层胸部CT扫描图像：
可见右肺下叶混合磨玻璃结节，有血管征、空泡征、胸膜牵拉征等恶性征象，瘤肺边界虽不是很清，但轮廓仍然是较为清晰，确需考虑恶性。但我还发现其右肺中叶也有问题，平扫的片子如下：
右中叶这个病灶，模糊、片状、边缘不清、密度较低。但我觉得看上去不太舒服，感觉病灶有收缩力，虽密度低，边缘不清，但轮廓相对局限，周边无明显渗出，与胸膜间近但有间隙，且病灶内有血管穿行。最主要还是感觉不对，病灶似有“聚拢”的趋势！所以我怀疑它也是恶性的，所以住院后在有薄层CT的基础上，仍建议查了右肺中叶靶扫描以及右肺下叶靶扫描，以便更清楚显示细节来佐证自己的判断。下面分别来分析右下叶病灶与右中叶病灶的靶扫描特征：
右下叶病灶A：
病灶有血管征（桔色）、胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及瘤肺边界清楚（红色）
病灶有胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及瘤肺边界清楚（红色），病灶整体看磨玻璃部分密度不均匀，病灶小但有收缩力（胸膜牵拉明显）
病灶有胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及瘤肺边界清楚（红色），红色箭头所示处的边缘其实也有向病灶内部凹陷的趋势，同样说明病灶的收缩性
病灶有胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及整体上的密度杂乱
病灶有血管征（桔色）、胸膜牵拉（蓝色）以及整体看病灶轮廓清晰，密度显杂乱
重建及后处理图像上显示病灶密度杂乱以及明显的胸膜牵拉影响（蓝色），还有微血管进入以及血管走行异常（血管弯，桔色箭头所指的血管走到病灶处非常生硬的牵向病灶侧）
上图示胸膜牵拉（蓝色）、病灶边缘向内部收缩凹陷（粉色）以及血管进入病灶（桔色），而且病灶的边缘轮廓是清楚的（红色），但真正与正常肺组织接触的地方不平整
上图示病灶密度杂乱，明显有血管进入，病灶中间有高密度实性成分，胸膜处有明显的牵拉
上图示病灶边缘细毛刺征（砖色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及空泡征（黄色细箭头），还有血管征（桔色箭头）
上图示病灶边缘细毛刺征（砖色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及病灶中间的实性成分（红色细箭头），还有血管征（桔色箭头）
上图示冠状位上病灶边缘细毛刺征（砖色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及病灶中央实性成分（红色箭头），另紫色箭头示病灶与胸膜很近，但除了牵拉以外没有渗出性改变所致的模糊（糊墙征）
病灶冠状位示明显异常增粗血管进入（桔色）以及病灶中央实性成分（红色细箭头）、还有胸膜牵拉（蓝色）以及病灶与胸膜之间的间隙（紫色）
病灶矢状位示血管进入（桔色粗箭头）以及血管弯征（桔色细箭头，血管走到病灶边缘后走行方向不自然，突然拐弯或被病灶牵拉影响，以致血管在病灶边上形成钝角），病灶中央实性成分（红色细箭头）、还有胸膜牵拉（蓝色）以及病灶的细毛刺征（砖色箭头）
综合以上图像信息，右下叶混合磨玻璃结节是典型的恶性结节，考虑贴壁生长型合并存在实体型或乳头型成分（腺泡型的中间密度最高的部分不太符合，腺泡型容易偏散在像石头堆积的样子。中间高密度的点密度过高，且界限较清，有实体型或乳头型成分的可能，微乳头相对更少见些，也不能完全除外，影像上难以区分）。那么右下病灶是一定要手术干预的，手术方式如何决策容后面再分析。
右中叶病灶B：
右中叶见病灶，是纯磨玻璃结节，但有血管穿行，以致该病灶在上图层面上很像个蝴蝶，这么淡的病灶居然有胸膜的牵拉（蓝色）以及血管从不同方向向病灶聚拢并进入病灶（桔色箭头）
病灶在上图层面示淡磨玻璃，但仍见明显血管征（桔色）以及胸膜牵拉影响（蓝色），此外，病灶同样与胸膜近，但却有明显的间隙存在，说明病灶非渗出性改变，那么是新生物的可能性就增加了
上图层面已经只有小且淡的磨玻璃了，但这不是全貌
后处理与重建后图像显示病灶密度这么低却有明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色）
上图也显示病灶密度这么低却有明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色）
上图也是显示病灶密度这么低却有明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色），总的感觉是病灶轮廓较清，有收缩力，有血管进入，虽边缘模糊瘤肺边界欠清，但轮廓仍较为清晰，看着非常不舒服，炎症不像这个样子的感觉
病灶明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色）
矢状位上看，病灶有血管征（桔色）以及上部边缘界限很清楚且凹向病灶侧（说明有收缩力）
矢状位上示病灶呈条状，但这不是全貌，即使片状，也是有收缩力，不舒服
综合以上图像信息：右中叶结节是纯磨玻璃，但有血管穿行，有多支血管进入病灶，病灶有收缩力，瘤肺边界欠清但轮廓仍是相对清的。即使密度不高，但也不能除外恶性，而且恶性可能性较大。
右中叶病灶C：
右中叶还有另一处病灶，虽甚小，约3毫米，且密度也低，但在性质的判断与处理方案的选择上仍要通盘考虑。目前暂认为其良恶性难定，是微小纯磨玻璃结节吧。
所有结节综合分析：
病灶A是肯定为浸润性腺癌的，而且存在乳头型或实体型成分；病灶B虽密度不高，但有收缩力，有血管征且为多支血管从不同方向进入，胸膜有牵拉，有的层面是典型的蝴蝶状，所以应该8-9成的可能是恶性的，浸润性腺癌可能性较大，但因密度低，微浸润的可能也存在；病灶C可能为良性的纤维增生或局部慢性炎，也可能是不典型增生之类的腺体前驱病变，但它的性质主要看B的性质，如果病灶B能最后确定是恶性，则病灶C也极可能是腺体前驱病变，若病灶B最后不是恶性，则病灶C则良性可能性大。
手术方案决策思路：
1、若只有病灶A：那么应该先做右下叶楔形切除，送快速切片，病理确认浸润性腺癌后再行右下叶切除加纵隔淋巴结清扫；
2、因为存在病灶B：所以即使下叶切了，还要处理中叶病灶B，只有病灶B可以只做楔形切除，不管它是微浸润性还是浸润性腺癌，但关键是若病灶B是恶性，前面分析过，病灶C则也可能是恶性范畴的，两者相距又远，若均楔形切除，中叶膨胀将很差，留着的也没多少组织了。所以从多原发肺癌的角度考虑，也可以妥协性的下叶做楔形切除，而中叶做肺叶切除，并清扫纵隔淋巴结，这样一次处理三处病灶，而且肺功能损失少，对病人最有利。所以我术前的计划是：直接做单孔胸腔镜下右中叶切除加下叶部分切除，并清扫纵隔淋巴结；
3、术前手术组讨论时，大家认为病灶B没有病理依据：直接切中叶，若非恶性，则不妥当。所以手术前又决定以下方案：进胸后，右下叶楔形切除送快速切片；然后右中叶病灶B楔形切除也送快速切片，如果均恶性，则中叶继续切叶，下叶不再切，清扫淋巴结。如果中叶非恶性，可以考虑再切下叶，并清扫淋巴结（当然也可不切余下的下叶部分，病灶小，实性成分占比少，转移可能性极小）；
最后手术方案与结果：
进胸后发现下叶表面与中叶表面均能见到结节导致的胸膜牵拉凹陷，中叶病灶还见到较灰白，肉眼观察基本上可断定也是恶性。为了节省器械费用（若先中叶楔形切除，用掉切割缝合器3个钉匣，则即使国产的在我们医院也是要近4000块钱，此后报恶性，再行中叶切除，则前面楔切的费用实际上是浪费的），我们还是直接进行了“单孔胸腔镜下右中叶切除加下叶部分切除加纵隔淋巴结清扫术”。术后标本与病理如下：
以上诸图是中叶病灶B的，病灶C过小又淡，没有去刻意寻找，估计也摸不出来的
上两图是右下叶病灶的
实体型是高危因素，按一般原则应该要切肺叶。但术前手术组讨论后，认为一来患者年纪相对较轻，且为多原发癌，以后仍有再新发肿瘤的可能性。中叶已经需要切除（2处病灶，且距离远），再切除下叶肺功能影响较大。二来纵隔淋巴结已经予以清扫，虽无法取到肺内N1的淋巴结，但毕竟实性成分占比少，刚好N2没有转移，而遗漏N1恰好有转移的可能性小。所以不再进行下叶余肺的切除。
总结：肺结节的良恶性判断，需要影像细节的观察，但有时候有的结节影像并不一定典型，或者较难确定，这时候有个非常重要的经验是：肺内多处病灶，如果有某一病灶（以磨玻璃为表现的适用）基本可肯定为恶性，则另外不太能定的也多半为恶性；如果有病灶基本可判定为良性（比如结核或隐球菌），那么另外不太能定的也多半是良性。此外，多看片，多回顾总结，有时候第六感，或者说一眼看去的感觉也很重要。就如此例，我就认为中叶这个病灶不舒服，看着别扭！