肠系膜上动脉综合征

王淑敏  张勇跃

我们先看两个病例。

病例一：男，小学5年级学生，该患儿体型瘦，体重48kg,身高163cm，BMI 18。主要症状是进行性消瘦、腹痛、不喜欢吃饭、呕吐，孩子父亲说孩子为了能多吃一些饭，经常像“反刍动物”一样,吐出来然后再咽进去，尤其早晨吃饭症状明显，逐渐拒绝吃早餐。

病例二：男，15岁，该患儿体型瘦。主要症状与病例一类似，其中一个症状是患儿饭后左侧卧位症状缓解。

两个患儿均在多家医院就诊，没有进一步阳性结果发现。

嘱两个患儿饮水后，后伸位检查发现十二指肠水平部内容物通过缓慢，反复出现内容物逆流入十二指肠球部。这两个病例是否存在肠系膜上动脉综合征(SMAS)？

--何为SMAS？

该综合征最早在1842年Rokitansky教授的一本解剖学课本里第一次提出这一概念，主要是指在SMA和腹主动脉之间由于机械性压迫导致十二指肠第三部分梗阻，其原因除了先天性异常外，多由于腹腔内脂肪组织丢失有关^[1-2]。在1927年Wilkie第一次报告了75例SMAS，所以该综合征也被称为Wilkie综合征^[3]。

--常见症状有哪些^[4]？

发病年龄较年轻，症状多不特异，诸如恶心、呕吐、上腹痛、餐后不适、腹胀、体重减轻，症状多在餐后激发，改变体位可以缓解，如左侧卧位，俯卧位或膝胸位。

--如何诊断？

这类疾病是排除性诊断，而且由于是功能性梗阻，所以其实缺乏诊断金标准。

我们看看文献报道的影像诊断标准：

【肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小】

正常为38°-65°度，有研究认为6°-15°度^[5]或9°-22°^[1]为角度异常。这些值多为CT测值。

也有研究应用超声进行评估，显示站立位和右侧卧位测量角度存在统计学差异，站立位更助于显示异常病理性角度异常，仰卧位和站立位角度测值无明显统计学差异^[6]。

【肠系膜动脉与腹主动脉间距减小】

正常值为10-28mm，测值为2-8mm为异常^[6]。

【上消化道钡餐】显示胃十二指肠排空延迟，十二指肠梗阻，十二指肠内容物逆蠕动等。但是钡餐检查需要注意体位改变可能梗阻减轻，如俯卧位和左侧卧位梗阻减轻^[7]。

本文中两个病例钡餐检查未见梗阻，但是我们扫查中发现饮水后内容物通过受阻及逆流，患儿症状严重，体位改变疼痛缓解，这些体征如何解释？文献报道SMAS病例CT测量SMA和AO的间距为7mm^[4]。

第一个病例这一间距超声测量值小于7mm。

这类功能性梗阻的如何诊断？超声发现了更早期的病变？超声的价值在哪里？可能还需要临床医师及放射医师给予更多关注。

参考文献：

1.      MerrettND, Wilson RB, Cosman P, Biankin AV. Superior mesenteric artery syndrome:diagnosis and treatment strategies. J Gastrointest Surg. 2009 Feb;13(2):287-92. (Q2  2.570)

2.      MathengeN, Osiro S, Rodriguez II, Salib C, Tubbs RS, Loukas M. Superior mesentericartery syndrome and its associated gastrointestinal implications. Clin Anat.2014 Nov;27(8):1244-52.. (Q2  1.967)

3.      WilkieDP. Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci 1927;173:643– 649.doi:10.1097/00000441-192705000-00006. (Q2 1.911)

4.      LipplF, Hannig C, Weiss W, Allescher HD, Classen M, Kurjak M. Superior mesentericartery syndrome: diagnosis and treatment from the gastroenterologist's view. JGastroenterol. 2002;37(8):640-3. (Q1 6.133)

5.      KonenE, Amitai M, Apter S, Garniek A, Gayer G, Nass S, Itzchak Y. CT angiography ofsuperior mesenteric artery syndrome. AJR Am J Roentgenol. 1998Nov;171(5):1279-81. (Q2  3.013)

6.      NeriS, Signorelli SS, Mondati E, Pulvirenti D, Campanile E, Di Pino L, Scuderi M,Giustolisi N, Di Prima P, Mauceri B, Abate G, Cilio D, Misseri M, Scuderi R.Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. JIntern Med. 2005 Apr;257(4):346-51. (Q1 6.871)

7.      WarnckeES, Gursahaney DL, Mascolo M, Dee E. Superior mesenteric artery syndrome: aradiographic review. Abdom Radiol (NY). 2019 Sep;44(9):3188-3194. (Q2  2.428)