50岁女子十几年反复消化道出血，被细心专家查出原因
——袁媛/文 河南省人民医院消化内科
一年前的某个傍晚，我院中心ICU接收了一位女病人。
这个女病人约50岁，3天前突然出现黑便，很快就转为暗红色血便。血便每天2-3次，每次30-50ml左右，伴有头晕不适。患者立即到当地市医院就诊，一查血常规，大吃一惊，血红蛋白只有49g/L。要知道，正常女性的血红蛋白应该在110g/L以上，这个患者下降了一半还多，已经达到重度贫血的程度。
当地医院立即按“消化道出血”给予对症治疗，可治疗期间，患者仍然间断便血。出血控制不住！怎么办？往上级医院转吧！于是患者到了我院的重症监护室。
入我院后，仔细询问病情，这一问才了解到，患者已经不是第一次出血了，早在10余年前，就已经出现类似病史，对症治疗后好转，以后间断出现，出血前没有明显诱因，多次查胃肠镜，均未发现明确出血相关病灶。入住我院后，重症监护室的医护人员立即启动消化道出血的紧急治疗方案，嘱患者禁食补液、卧床休息、给予输注成分血、补充红细胞、纠正贫血、抑酸、止血等治疗，药物治疗能用的已经都用上了。但是入院后第二天，患者再次出现便血，同时伴有血压轻微下降，这一征象，提示患者存在活动性出血。
怎么办？请消化科会诊吧，看看能不能采用内镜检查和治疗的手段呢。
消化道出血依照出血的部位可以分为上消化道、中消化道和下消化道三个部分。上消化道出血多表现为呕血、黑便，因为血液流经小肠和大肠，经细菌作用后变为柏油样的黑色，一般包括食管、胃、十二指肠上段。下消化道出血多表现为红色或暗红色血便，一般包括结直肠。而中消化道出血，往往提示小肠出血，如果量大，可以表现为呕血，也可以表现为便血，量不多的时候还可以表现为黑便。上消化道或者下消化道的病变，通过胃肠镜，我们可以比较容易的探查到。这个患者是不是与此有关呢？
很快，患者进行了胃镜检查，可胃镜显示，胃粘膜仅仅有些充血糜烂，没有看到任何与出血相关的病灶。这一结果，也在大夫的预料之中，毕竟之前也做过多次胃镜，都没发现相应的问题。可大夫们也担心，万一胃内有问题而没看到，现在正在活动性出血，检查的阳性率没准儿会高一些。可是依照现在的结果，上消化道出血的可能性可以排除掉了。那下消化道呢？会不会是下消化道出血呢？这个患者很快也进行了肠镜检查，肠镜探查一看，肠腔内大量的暗红色血迹，反复冲洗抽吸后，发现结直肠也没有明显的活动性出血相关的病灶。至此为止，上消化道和下消化道出血的可能都被排除了。按照上面的分析，这位患者出血部位最大的可能，就在中消化道了。而中消化道主要由小肠构成，小肠大约6-7米长，盘曲在腹部，普通内镜检查往往难以抵达，诊断尤为困难。
这个患者会是小肠出血吗？该怎么检查呢？胃肠镜检查后的第二天，大夫们跟家属沟通后，我们进行了胶囊内镜的检查。胶囊内镜，顾名思义，就是一粒胶囊，而这个胶囊不是普通的药丸，里面有一个可以360度旋转的摄像头，病人吞入后，胶囊在消化道内一路下行，所经之处“边走边拍”，可以帮助我们探查普通内镜无法到达的小肠，帮助我们寻找发现小肠的病灶。
这个患者顺利进行了胶囊内镜的检查，同时继续积极的内科止血治疗。很快出血止住了，血红蛋白回升了，患者转到了消化内科病房，这时，胶囊内镜的结果也出来了，小肠内没有发现出血相关的病灶！是其他的位置出血吗？比如胆道、胰管？但是相关的检查没有发现明确的异常。是胶囊内镜检查的误差吗？胶囊内镜虽然可以360度旋转拍照，但是无法操控，因此存在观察盲区，要不要进一步进行小肠镜检查呢？小肠镜是一条细长内镜，结合外套管，可以充分短缩小肠，以实现完整检查小肠的目的，并且可以进行内镜下的活检、止血等治疗。但小肠镜检查时间长，费用高，风险大，一般不作为首选检查方案。患者目前精神状态恢复了，也不出血了，不想再进一步检查，要求出院了。可大夫们心里还是放不下，没有抓到罪魁祸首，总是不放心的。
果然，就在2周前，这位患者再次来到我们医院。这次患者是以“黑便”为主要表现的。来我院之前，在当地再次进行了胃镜检查，不出所料，依然是阴性的结果。结合一年前的经验教训，丁辉副主任当机立断，马上安排小肠镜检查。
住院第二天，检查各项指标稳定后，患者接受了小肠镜检查。负责检查的是经验丰富的周炳喜主任医师。周主任熟练的操作内镜及控制板，经口进镜。果然，胃腔内未见到明显血迹。继续进镜至十二指肠降部，这时，管腔内见到红色血性液体；再继续进镜，越过十二指肠乳头，看到一个巨大憩室，底部还能见到较大的暗红色血凝块。会不会是这里出血呢？继续进镜，却见肠腔内血迹越来越淡，进镜至距十二指肠屈氏韧带远端约1.5米的空肠，已经见不到明显血迹了。这时我们考虑，十二指肠乳头远端的憩室出血，可能性最大。于是周主任换用了治疗胃镜，再次到达十二指肠乳头远端，灭菌生理盐水反复冲洗，去除憩室内附着的血凝块，再仔细观察，发现憩室很大，在憩室中间形成了脊样的隆起，在隆起表面，我们看到了一根细细的血管在搏动性出血！就是这里了！大家都很兴奋！终于抓到“元凶”了！周主任不慌不忙，应用止血钳加持住这根“捣蛋”的血管，轻轻踩下电极板，很快，出血止住了！为了万无一失，又在血管上打了3枚金属夹，牢牢地夹闭了这根血管。至此，困扰这位患者十余年的出血，终于“寿终正寝”！患者2天后就顺利出院了。
经过这位患者，我们反思，这个出血的位置，其实就在十二指肠乳头的远端。标准的胃镜检查，到达十二指肠乳头就可以结束了。但是在寻找出血病灶的时候，如果能稍稍往前探查几公分，也许早就能发现这个大憩室了，患者也不用再经受小肠镜之苦了。当然，也许当患者进行胃镜检查时，因为没有活动性出血，即便看到这个大憩室，也未必能发现这根小小的血管。医学的千变万化，有时会导致病变异常的“狡猾”，我们临床大夫，既要胆大，也要心细，才能不放过病魔元凶。（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）