【疑难攻坚】太阴病传消渴、淋、腹满该怎么治？
太阴为杂病之薮，在太阴病传过程中会出现表里互兼、水火互结、虚实夹杂，当我们一个结一个结地解开，会出现症状的变化。此时我们如何判断治疗是否正确？只有站在理法的高度上，才能不被症状所迷惑，坚持治疗的方向，那么太阴中风病传消渴、淋、腹满的治疗过程是怎么样的？请看这一则医案：
初诊医案
王某，女，57岁
时间
2019年9月8日
主诉
腹胀、眠差，痰涎带血4个月
刻下
右脘腹胀满，口干饮多，眼干，鼻腔干燥，纳强，时腹中刺痛；大便日1-2行，成形；尿灼热，夜尿1-3次；无心慌胸闷；眠差，入睡难；腹不不胀不凉。
查体：脉浮滑数，舌淡紫红嫩苔薄白润中裂痕，下睑暗红，面部轻色斑，腹微满，下肢袜痕，轻甲错，手扪潮凉。
查体
脉沉缓滑，舌紫红嫩质厚，苔薄腻，下睑暗红，面部血痤，腹满，下肢袜痕、血络，手潮微凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里虚轻证，水饮，水热轻证
阳明里热，里结，外结
处方
1·枳实芍药散
枳实（烧令黑，勿太过） 芍药等分
右二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
2·千金桂枝竹皮黄芩汤
生竹皮（一升） 芍药（二两） 川芎 当归 桂心 甘草（各一两） 黄芩（二两）
上七味 咀。以水一斗煮竹皮，减三升下药，煎取二升，分三服。
3·千金枳实酒
枳实上青刮取末，欲至心止，得茹五升，微火炒去湿气，以酒一斗渍，微火暖，令得药味
4·千金芪芍桂瞿小豆汤
瞿麦 麦门冬（去心） 黄芪 当归 白蔹（各一两） 川芎 赤小豆（米合） 桂心（半两）芍 上九味，捣筛为散，先食，温酒服方寸匕，日三服。
分析
患者症状繁多，往往会混淆医者的治疗思路，但是经过归纳病机，约分病机后，患者是一个“伤营+里虚淡饮+火证”，那么就可以清楚指导我们治疗的方向。约分病机后，我们还需要辨水火气血四证，患者口干腹满纳强，舌紫质厚手潮是实火实热，阳明层面的实火实热夹杂了太阴层面的里虚淡饮，那么我们在阳明四法中明确选择酸药法。
患者是在血痹病传消渴、淋、腹满的病传路线上，那么通过第一，二方子把患者的实火实热清下去以后，津血虚寒不能濡养产生虚热，所以用第三个方子千金枳实酒来温养营血，补虚清热的，再用芪芍血痹法，纠正患者血痹病传消渴的状态。
二诊医案
时间
2019年10月6日
服药后症状反馈
唾液发红减轻，发黄，口、眼、鼻子干减轻。身上游走性疼痛，下腹痛。
刻下
口不干，饮水少，饮温水，纳可，食后腹胀，胃部怕凉，时嗝气，腹痛，腹胀，偶肠鸣，大便一日 1-2 次，质可，偶尿灼热，夜尿1-2次。
怕热，容易出汗，上半身出汗，腋下出汗，汗后不凉，记忆力差，睡眠差，梦不多。
查体
脉浮滑；舌紫红嫩苔白腻；下睑红鲜，目下微卧蚕；腹微满，下肢袜痕甲错；手扪潮凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里寒，里虚轻证，水饮，水热轻证
阳明里结，外燥
处方
1·王不留行散
王不留行十分（烧） 蒴藋细叶十分（烧） 桑根白皮十分（烧） 甘草十八分 黄芩二分 蜀椒三分（去目汗） 厚朴二分（炙去皮） 干姜二分（炮） 芍药二分
右九味，杵为散。饮服方寸匙。小疮则粉之，大疮但服之。产后亦可服。
2·圣惠橘皮桑皮竹叶汤
淡竹叶（一两半） 陈橘皮（半两汤浸去白瓤焙） 桑根白皮（一两锉）上件药。细锉和匀。分为五服。每服。以水一大盏。煎至五分。去滓。不计时候。温服
3·千金竹茹发酒
青竹茹 乱发灰（各如鸡子大，二枚）
上二味，于炭火上炙令焦燥，合捣下筛，酒一升，煮三沸，一服尽之，三服愈。
4·四逆散改汤
柴胡 芍药 枳实 甘草 各四两
右四味，捣筛，白饮和服方寸匕。
分析
上诊我们讲到患者是在血痹病传消渴、淋、腹满的病传路线上，经过治疗患者太阴层面会突出，所以会出现少腹疼痛，胃脘怕凉，腹胀肠鸣；患者口干，眼干，鼻腔干燥，饮水多，小便灼热均得到改善，说明血痹病传到消渴，淋的部分得到纠正，病解回到太阴血痹层面，并且邪气往表透发，出现了周身游走性疼痛，这是病邪浅出的佳兆。
患者是在血痹病传中出现水火夹杂兼有表不解，那么第一个方子王不留行散平衡水火，并且里面有川椒，厚朴以及辛寒的王不留行可以有助于解除表上的风寒和水热互结。
第二个方子圣惠橘皮桑皮竹叶汤，是一个服饵法的方子。橘皮可以解表，竹叶可以补虚，那么桑白皮有什么作用呢？《本经》描述桑白皮“味甘，寒。主伤中，五劳六极，羸瘦，崩中，脉绝，补虚益气”，是以补虚为主的，在《本草经集注》中陶弘景拓展了桑白皮的作用“去肺中水气，止唾血，热渴，水肿，腹满，胪胀，利水道，去寸白，可以缝创。”可以利水消肿。后世的医家只关注了桑白皮可以“泻肺平喘”的功效，而忽略了它主补虚扶羸的一面。圣惠橘皮桑皮竹叶汤是在桑白皮，竹叶补虚扶羸的基础上降逆化饮，加上橘皮轻微解表散寒。
通过第二，三个方子补虚扶羸，患者正气充足后，再将邪气往表透发，所以第四个方子用的是四逆散改汤。
患者在2019年9月至2020年1月坚持复诊，过程中从一个里病治成一个表病，症状从腹胀肠鸣变成肢体的酸痛。2020年1月患者来诊，仅是偶有腹胀，右髋关节轻微酸麻感，最后一张处方用芪芍桂酒汤，将病邪从太阴而解。
今日所获
圣惠橘皮桑皮竹叶汤是在桑白皮，竹叶补虚扶羸的基础上降逆化饮，加上橘皮轻微解表散寒。
整理：许家俊
编辑：颜国进
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