【许师解疑】谁言中医慢郎中，速效升血力专宏 / 四六文摘

医案

劳某女 71岁 2018-4-24查房

主诉

多发性骨髓瘤9年余伴血小板下降

现病史

患者于9年前被诊断为多发性骨髓瘤，现病情反复，血小板计数明显下降，18-4-24辅助检查显示血小板计数为36×10^9 /L，伴胃脘痛，乏力。

刻下

大便偏烂，日1-2次，时有急迫水样便，无肠鸣，腹不凉，容易嗳气，小便尿频尿急，不怕风冷，手脚不凉，手脚麻，夏天汗多，无盗汗，无食汗，无心慌胸闷。眠差梦多。

查体

脉浮弦滑，舌红紫嫩，苔白腻满布，边齿痕，下睑淡白边淡红，目下卧蚕，面部色斑，腹满，下肢甲错，轻度袜痕，血络，轻度水气，手指微凉。

舌象

左下眼睑

右下眼睑

▲ 2018年4月24日血常规

基础病机

表束表寒伤营

伤血血少轻证水饮里虚

外燥里结外结

许师分析

层层抽丝剥茧，缕缕病机约分；

直指病机真相，轻松效专力宏。

1.基础病机之表分析：

舌嫩手凉睑白，这些证据链出来后就知道整体津血是不足的。

首先你看不管是表证的患者还是里证的患者，当她出现了表位和上焦的所急所苦的时候，就是表束。

为什么《伤寒论》叫《伤寒论》，其实可以把《伤寒论》理解成表论，因为寒邪在表侵袭是一个邪气最常见的一个路径，并且人体对寒格外敏感，我们都知道“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，所以治疗过程中需要重视表寒。这也就是说为什么正邪观是中医的重要部分，中医必须建立在正邪观上，你才能去掌握和理解所有的理法方药。

伤营表现在肢体的麻木，睡眠障碍，营血不能去温煦濡养的表现，并且营卫不能交合了，所以导致了麻木和睡眠障碍出现。

2.基础病机之太阴分析：

患者太阴伤血，血少轻证，因为患者只是眼睑的淡白，还没有一些血急剧减少的表现，所以只是轻证。不是说患者的血小板减少就一定要大量的用补血药。

此患者是以四肢百骸倦怠乏力为所急所苦，这个是表证，表证的话要看表的病机表达是什么。表寒困束，营血不能去温煦和推动。目受血则能视，足受血则能行，患者为什么肢体倦怠，因为肢体不受血了，为什么不受血，因为表寒的存在和营血的亏少，所以是不是这个太阴的伤血和血少就被伤营所涵盖了。

那么在这个病机上太阴的血病是不是变成了太阴中风的表达了？

所以说不要说到太阴病大家就想到里位的问题，太阴也有中风，《伤寒论》276条：太阴中风，可发汗，宜桂枝汤。是不是，太阴也是有表的，所以不要一说太阴病就想到四逆汤，想到理中汤，这样的观点是学不好经方的。

一定要有一种架构，什么架构，表里观，病传观，津液观的架构，你才能使用好经方。太阴的这个血是从伤营论治，就是说从阳旦法论治了，因为有表寒存在，有伤营存在，其实在这个层面你就知道我这个方向肯定是以阳旦汤为主。桂枝汤打底，那么桂枝汤是攻表的方子的代表，温煦表的营血的一个代表，攻表的风寒的一个代表。

3.基础病机之表分析：

这个患者伴有阳明的结和燥，有阳明的层面，是不是桂枝法不适合呀，我们再分析，患者是里结和外燥，但是手凉，大便稀溏，口不渴，恰恰没有阳明的实热。这种结和燥是太阴的血少不能去濡养引起的，是不是整个的阳明的病机被太阴的血病给约分掉了，那是不是更确定我们要在表上去调和营卫？我们知道在调动营卫的时候，血少，里结，外燥都会解除，这就是基础病机向复合病机的一种表达。

4. 从病机到出方

我们治的是表病加上里虚和水饮就可以了。胃虚，既往的观点就是用理中汤、四逆汤等，这也是错误的，因为胃虚存在着胃气虚，胃虚寒，胃津虚，胃虚热，层面不一样，选方不一样。那这个患者大便稀溏，肢冷，是阳气不能去温煦和固摄，那是什么？是胃气亏虚了，是不是这个胃虚我们治疗胃气虚就行了。

我们再看水饮，患者这个水饮是表位的轻微的溢饮，患者为什么倦怠乏力，因为寒饮在表困束，营血不能去温煦和推动，就会出现倦怠乏力，我们发现桂枝汤就可以治疗这个饮，因为桂枝汤有生姜，可以宣散表的风寒，但是因为有里虚寒了，还有水饮了，单纯的三两的生姜不够啊，我需要把生姜加倍，这个方子就出来了，就是黄芪桂枝五物汤。我们经过病机的解读，知道这是最合适的，唯一的。